مرگ دستِ خداست یا دستِ پزشکان؟ | بررسی اخلاقی مرگ با کمک در مورد بیماران روانی

آیا «مرگ با کمک»برای بیماری روانی مجاز است؟

در جایگاه روان‌پزشک، حتی در مورد دقیق‌ترین مقررات «مرگِ با کمک¹» برای بیماران روانی، بسیار محتاط هستم.

شخصی را تصور کنید که سال‌ها دچار افسردگی و اختلال استرس مزمن پس از سانحه² (PTSD)بوده است؛ درمان نامنظمی داشته و نتایج متفاوتی حاصل شده است؛ احساس ناامیدی می‌کند؛ دائماً افکار منفی در مورد خودش دارد و دوست دارد بمیرد. این شخص باید چکار کند؟ اگر او در بلژیک زندگی کند، یکی از اقدامات احتمالی قانونی این است که با روان‌پزشک یا درمانگر خود در مورد مرگ با کمکِ پزشک صحبت کند. من که روان‌پزشکی بلژیکی هستم، با موارد مشابهی مواجه شده‌ام؛ البته نه از طریق مواجهه‌ی مستقیم با «مرگ با کمک»، بلکه در جایگاه درمانگری که با بیمارانی سروکار دارد که گاهی این موضوع (یعنی مرگ با کمک) را مطرح می‌کنند (دربارۀ اتانازی هم اینجا را بخوانید).

مرگ با کمک، در اکثر کشورهایی که آن را مجاز می‌دانند، فقط برای افرادی قابل‌اجراست که بیماری‌های لاعلاج، مانند سرطان یا بیماری نورون حرکتی³، دارند، اما در برخی کشورها بیماران روانی را هم شامل می‌شود. هلند و بلژیک اخیراً بیستمین سالگرد تصویب قانون «مرگ با کمک» در کشورهایشان را جشن گرفتند. در هر دو کشور، مردم می‌توانند بر اساس بیماری‌هایی مانند افسردگی مزمن، اختلال دوقطبی، اسکیزوفرنی، پی‌تی‌اس‌دی⁴ یا هر اختلال روانی دیگری خواهان مرگ با کمک باشند. هلند شاهد افزایشی آهسته اما پیوسته در تعداد رسمی موارد مرگِ با کمکِ ناشی از اختلالات روان‌پزشکی بوده است: ۱۳ مورد در سال ۲۰۱۱ ؛ ۶۰ مورد در سال ۲۰۱۶ و ۱۱۵ مورد در سال ۲۰۲۱ که در مجموع، ۶۴۷ مورد در دهه‌ی گذشته بوده است.

«مرگ با کمک» اصطلاحی است که هم به خودکشی با کمک و هم به اتانازی (آسان‌مرگی) اشاره دارد. در هر دو  مورد، پزشک به درخواست بیمار دارویی کشنده تجویز می‌کند. در حالت اول، پزشک دارو را تجویز می‌کند و بیمار خودش آن را مصرف می‌کند. در مورد دوم (اتانازی)، پزشک از طریق تزریق، به زندگی فرد پایان می‌دهد.

این عمل ممکن است برای برخی ‌درک‌شدنی باشد، اما برای برخی دیگر، تصورش هم ممکن نیست. صرف‌نظر از فهم درونی⁵ افراد در این مورد، گفتگو درباره‌ی مرگِ با کمکِ ناشی از اختلالات روانی، ضروری است. در کانادا، بحث داغی در مورد همین موضوع در جریان است. اگرچه مقامات دولتی برنامه‌های اولیه‌ی عرضه‌شده در سال ۲۰۲۳ را متوقف کرده‌اند، ولی این کشور همچنان به بحث در مورد گسترش قانونِ فعلیِ مرگ با کمک ادامه می‌دهد تا از سال ۲۰۲۴ بیماری‌های روانی را نیز شامل بشود.

«مرگ با کمک» اصطلاحی است که هم به خودکشی با کمک و هم به اتانازی (آسان‌مرگی) اشاره دارد. در هر دو  مورد، پزشک به درخواست بیمار، دارویی کشنده تجویز می‌کند. در حالت اول، پزشک دارو را تجویز می‌کند و بیمار خودش آن را مصرف می‌کند. در مورد دوم (اتانازی)، پزشک از طریق تزریق، به زندگی فرد پایان می‌دهد. علاوه بر بلژیک و هلند، لوکزامبورگ نیز خودکشیِ با کمک و اتانازیِ ناشی از اختلال روانی را مجاز می‌داند، درحالی‌که سوئیس در چنین مواردی فقط اجازه‌ی خودکشی با کمک (نه اتانازی) را می‌دهد.

برای این‌که بیمار واجدِ شرایط «مرگ با کمک» قانونی بشود، معمولاً سه شرط کلیدی وجود دارد: ۱ـ شخص باید صلاحیت تصمیم‌گیری داشته باشد و درخواستش از سر اجبار نباشد؛ ۲ـ رنج او باید غیرقابل‌تحمل باشد و امیدی به بهبود نباشد؛ ۳ـ وضعیت او باید «درمان‌ناشدنی» یا علاج‌ناپذیر به نظر برسد.

در مورد این‌که آیا دلایل خوبی برای پایان‌دادن به زندگیِ برخی مبتلایان به اختلالات روانی وجود دارد یا نه، بحثی گسترده و در سطح نخبگانی بین پزشکان، فیلسوفان اخلاق، فیلسوفان و حقوق‌دانان در جریان است. از نظر اخلاقی، استدلال‌های معمول به‌نفع گسترش قوانین مرگ با کمک عبارت‌اند از: ۱ـ احترام به خواسته‌های افراد برای تصمیم‌گیری درمورد مرگ‌شان؛ ۲ـ اولویت تسکین رنج بدون توجه به منبع یا علت آن. طرفدارانِ مرگ با کمک استدلال می‌کنند که همان معیارهای مورد استفاده برای بیماری‌هایی مانند سرطان، اینجا هم باید اِعمال شوند.

سؤال: آیا می‌توان از معیارهای مشابه، برای اختلالات روانی نیز استفاده کرد؟

این شرط را در نظر بگیرید که بیماریِ مریض، لاعلاج باشد. دستورالعمل‌های رسمی هلندی و بلژیکی در مورد مرگ با کمک می‌گویند: گزینه‌های درمانیِ باقی‌مانده‌ی فرد باید براساس استانداردهای عینیِ «درک فعلی پزشکی» ارزیابی شوند، اما در قضیه‌ی اختلالات روانی، «لاعلاجی» مبهم است. هیچ علائم عینی، پژوهش آزمایشگاهی یا اسکن مغزی‌ای وجود ندارد که به روان‌پزشکان کمک کند تشخیص دهند ‌که آیا یک اختلال روانی، به «نقطه‌ی بی‌بازگشت» رسیده است یا نه. همچنین، هیچ راه مستقیمی برای تمایز اختلال روانیِ قابل‌درمان از درمان‌ناشدنی وجود ندارد.

من و همکارانم، در یک تحقیق علمی جامع در مورد درمان‌پذیری افسردگی، دریافتیم که هیچ معیارِ عینیِ قابل‌اتکایی وجود ندارد که روان‌پزشکان تشخیص دهند بیماریِ مریض، لاعلاج است یا نه. اصطلاح رایج «افسردگی مقاوم نسبت‌به درمان» معمولاً به این معناست که بیمار، دو پاسخ‌دهی ناموفق به داروهای ضدافسردگی داشته است؛ این مترادفِ «لاعلاجی» نیست.

علاوه‌براین، اگرچه ممکن است انتظار داشته باشیم که سابقه‌ی طولانی علائم لزوماً نتیجه‌اش ضعف طولانی‌مدت باشد، اما تحقیقاتِ ما نشان داد که این‌گونه نیست. اگر بیمار برای سال‌ها علائم داشته باشد و درخواست اتانازی کند، روان‌پزشکان هیچ راه عینی در اختیار ندارند که ارزیابی کنند آیا آن فرد بهبود می‌یابد یا نه. برخلاف متخصصان قلب‌وعروق یا غده‌شناسی، روان‌پزشکان، فاقد ابزارهای معتبر برای پیش‌بینیِ چگونگی پاسخ بیمار به درمان هستند. امروزه با استفاده از دانش ماشینی، روش‌های جدیدی برای پیش‌بینی وجود دارند، اما این روش‌ها برای کار بالینی⁶ مناسب نیستند. بهترین مدل‌ها، در بهترین حالت، نشان می‌دهند که دقت پیش‌بینی، مانند سکه‌انداختن، شانسی است.

برای این‌که بیمار واجدِ شرایط «مرگ با کمک» قانونی بشود، معمولاً سه شرط کلیدی وجود دارد: ۱ـ شخص باید صلاحیت تصمیم‌گیری داشته باشد و درخواستش از سر اجبار نباشد؛ ۲ـ رنج او باید غیرقابل‌تحمل باشد و امیدی به بهبود نباشد؛ ۳ـ وضعیت او باید «درمان ناشدنی» یا علاج‌ناپذیر به نظر برسد.

سردرگمی در مورد استانداردهای بیماریِ لاعلاج، در واقعیت به مسیرهای نگران‌کننده‌ای افتاده است. در مطالعه‌ای عمیق که ما بر روی ۷۴ مورد اتانازی روان‌پزشکی بین سال‌های ۲۰۱۱ تا ۲۰۱۷ در هلند انجام دادیم، همه‌ی بیماران را «لاعلاج» قلمداد کرده بودند. بیشتر بیماران، زنانی بودند که افسردگی و مشکلات شخصیتی داشتند و همه‌ی بیماران، سال‌ها رنج مزمن و قابل‌توجهی را تحمل کرده بودند. بااین‌حال، عجیب است که بیش از یک‌چهارم آن‌ها حتی روان‌درمانی نکرده بودند و مقدار مشابهی هم هرگز در بیمارستان بستری نشده بودند. زمانی که حتی درمان مقدماتی مانند روان‌درمانی انجام نشده است، چگونه می‌توان یک وضعیت را لاعلاج نامید؟

ممکن است مدل‌های پزشکی دقیق در آینده بهبود یابند و پیش‌بینی‌ها در مورد احتمال بهبودی افراد دقیق‌تر ‌شوند. این موضوع را گذر زمان مشخص خواهد کرد. اما به این سؤال جوابی نمی‌دهد که منظور ما از «علاج‌ناپذیر» چیست.

چه‌بسا مشکل واقعی، تعریفِ مفاهیم اصلی خود روان‌پزشکی باشد. برای مثال، هنوز مشخص نیست که اختلال روانی واقعاً چیست. در این‌باره، همچنان بحث و جدلِ داغی در جریان است. همچنین، روان‌پزشکی به توافقی جهانی در مورد تعریف «درمان» یا «بهبودی» نرسیده و تعاریف متعددی وجود دارد. برای مثال، بهبودی می‌تواند به تسکین علائم یا به معنای روان‌شناختی‌ـ‌اجتماعی گسترده‌تری اشاره داشته باشد که شامل یافتن دلیل هم باشد.

مبهم‌بودن چنین مفاهیمی، زمینه‌ساز برخی مشکلات است که در بحثِ مرگِ با کمک‌ ناشی از اختلالات روانی، این مشکلات را می‌بینیم. در برخی شرایط، نه‌تنها به درمان پزشکی یا گفتاردرمانی نیاز است، بلکه به درمان‌های اجتماعی نیز احتیاج داریم. در واقع، یکی از تنها پیشبین‌های قویِ پیامدهای افسردگی که در تحقیقات خود شناسایی کردیم، حمایت اجتماعی بود. حمایت اجتماعی می‌تواند مثلاً شاملِ داشتنِ نزدیکان معتمد یا در صورت نیاز، دریافت کمک باشد. ارتباط اجتماعی ممکن است مستقیماً بر احتمال بهبودی مبتلایان به سرطان یا بیماری عصبی تأثیر نگذارد، اما برای مبتلایان به افسردگی می‌تواند مؤثر باشد. این نکته داستان را پیچیده‌تر کرد و به‌طور چشمگیری تعداد افرادی که می‌توان وضعیت آن‌ها را «علاج‌ناپذیر» تلقی کرد، کاهش داد.

اگر عمیق‌تر بیندیشیم که چه‌چیزی برای مبتلایان به بیماریِ روانی، «درمان» محسوب می‌شود، ناگزیر سؤالاتی در مورد عدالت اجتماعی نیز مطرح می‌شود. شکاف جنسیتی را در نظر بگیرید: در میان افرادی که به دلیل اختلالات روانی، اتانازی دریافت می‌کنند، ۶۹ تا ۷۷ درصد زن هستند. این داده را سازگار با شکاف جنسیتی می‌دانم. در مطالعه‌ی تیمِ من درباره‌ی موارد اتانازی روان‌پزشکی در هلند، ۳۶ درصدشان سابقه‌ی سوءاستفاده‌ی جنسی شدید یا انواع دیگر سوءاستفاده‌ها را داشتند. خشونت مبتنی‌بر جنسیت مسئله‌‌ای مهم در بهداشت عمومی است که یک‌سوم زنان جهان را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد، چون مراقبت‌های بهداشت روانی و پیشگیری از آن نامناسب هستند. وقتی شواهدی وجود دارند که نشان می‌دهند یک سیاست ــ به‌ویژه سیاستی که شامل پایان‌دادن به زندگی می‌شود ــ ممکن است نابرابری‌های پیشینی را منعکس یا عمیق‌تر کند، این نکته باید باعث درنگ ما در تصمیم‌گیری شود.

فقدان معیارهای عینی و نگرانی‌ها بابت عدالت اجتماعی، ترکیب نگران‌کننده‌ای را به وجود می‌آورد. علم پزشکی، بیش از پیش از خطرات ناشی از سوگیری‌های پزشکان آگاه است، از جمله: جنسیت‌گرایی، نژادپرستی، توانا‌گرایی و سن‌گرایی آگاه است. در واقع، پویایی ذهنیِ پزشکان احتمالاً بر نظرشان درمورد این‌که چه افرادی واجد شرایط اتانازی هستند تأثیر می‌گذارد؛ برای مثال، دستورالعمل‌های مربوط به اتانازی، پزشکان را به‌سمت ارزیابی میزان رنج تحمل‌ناشدنی و ناامیدکننده‌ی بیماران سوق می‌دهد. در مواردی که ما در هلند مطالعه کردیم، روان‌پزشکان تقریباً برچسب «رنج ملموس» را صرفاً در مورد بیمارانِ مبتلا به اختلالات شخصیت به‌ کار برده‌اند. این موضوع، نگران‌کننده است، چون به‌قول معروف، روان‌پزشکان اغلب با نگاهی منفی، مبتلایان به اختلالات شخصیت را به‌مثابه‌ی اشخاص «سخت» یا «ناامید» تصور می‌کنند.

البته که می‌توان استدلال کرد مردمِ ناگزیر، به‌‌دلیل انواع مسائل اجتماعی، به‌نحوی تحمل‌ناپذیر رنج خواهند برد، و برخی بی‌عدالتی‌های ساختاری در طول زندگی ما حل نخواهند شد؛ درنتیجه، باید بپذیریم که برای برخی، مرگ بهترین گزینه است. اما نگاهی بدبینانه و پوچ‌گرایانه‌ در این دیدگاه وجود دارد. به‌عنوان اعضای جامعه، باید خود را مسئول بدانیم و وظیفه‌ی اصلی‌مان را کاهش آسیب‌هایی بدانیم که افراد مبتلا به اختلالات روانی تجربه می‌کنند.

بحث در مورد مرگ با کمکِ ناشی از بیماری روانی، اغلب در کشورهای عضو بنلوکس⁷ در جریان است. این مباحثات جهت ارائه‌ی شواهدی مبنی بر درست‌بودن این عمل است. بااین‌حال، دادگاه اروپایی حقوق بشر اخیراً طی حکمی بلژیک را به اصلاح سیستم نظارتی خود ملزم کرد. اتهام دادگاه این است که بلژیک به بررسی مستقل و منصفانه‌ی پرونده‌های اتانازی متعهد نیست. در حال حاضر، پزشکان کمیسیون نظارتِ بلژیک، در موارد خاصِ اتانازی که تحت‌بررسی هستند، نقش خود به‌عنوان مهیاکننده‌ی مرگ با کمک را افشا نمی‌کنند. به‌عبارت‌دیگر، می‌توانند در روند بررسی پرونده‌های خود دخالت کنند.

بحث عمومی جاری در کانادا در مورد مرگ با کمک، به مردمِ جهان فرصت می‌دهد تا بر اساس تجزیه و تحلیل اخلاقی و شواهد موجود در این بحث، تجدیدنظر کنند؛ یعنی نقص‌های فعلی معیارها و مفاهیم رایج جهت حمایت از این عمل (یعنی مرگ با کمک) مدنظر قرار گیرند. وقتی خوب تأمل می‌کنیم، توجیه اخلاقیِ پایان‌دادن به زندگی مبتلایان به بیماری‌های روانی دشوار است.