اخلاق پزشکی و مسئله تخصیص منابع

تخصیص منابع در اخلاق پزشکی یعنی چه؟

در ابتدای بحث این هفته محمدجواد ادبی، مجری-کارشناس برنامه رادیویی سوفیا به طرح این پرسش از مهدی باسخواه پرداخت که: اساسا مساله تخصیص منابع در اخلاق پزشکی به موضوعات مختلفی معطوف است، در دوسال اخیر با توجه به شیوع کرونا این مساله معطوف به واکسیناسیون شده و مباحث متعددی در گرفته است. از جمله اینکه آیا ارجحیت بر آن است که جوانان را واکسینه کنیم یا افراد سالمند را در اولویت قرار دهیم، در کشورهای مختلف نیز دیدگاه‌های متعددی ارایه شده است. از سوی دیگر تخصیص منابع درمانی یکی از مباحث حوزه فلسفه اخلاق و پزشکی است. در این رابطه چه دیدگاهی دارید؟ چه ارتباطی میان این دو وجود دارد و آیا این مساله موضوع اصلی در اخلاق پزشکی محسوب میشود یا موضوع فرعی؟

باسخواه در پاسخ به این پرسش اظهار کرد: میان گفت وگو، موضوع فلسفه و اخلاق پزشکی قرابت وجود دارد؛ از جمله اینکه چگونه جامعه عمومی و مطالبات آنها از سازمان های حرفه‌ای منجر به پیشرفت در اخلاق پزشکی می‌شود و فکر می کنم نقطه شروع برای بحث باید به این مساله اختصاص یابد که اخلاق پزشکی با چه مفاهیمی سر و کار دارد. اخلاق پزشکی به عنوان زیرمجموعه‌ای از حیطه ارزش‌شناسی است، البته این سوال نیز مطرح می‌شود که وقتی در این عرصه ارزش‌ها شناخته شدند چگونه این ارزش‌های متفاوت و شاید متعارض با یکدیگر سبک و سنگین و موازنه شده و بعد تصمیم‌گیری در حوزه تخصیص منابع صورت پذیرد؟ اینجا نیز بحث ارزش ها مطرح می شود و اینکه در جامعه ما کدام معیار و عنصر تصمیم گیری ارزشمند است.

دبیر انجمن اخلاق پزشکی دانشگاه ایران ادامه داد: وقتی از جامعه سوال می کنیم که پزشکِ با اخلاق چه پزشکی است؟ پاسخ‌های متعددی ارایه می‌شود که عموم این پاسخ‌ها به بحث خلق و خو معطوف است، اما آنچه که باید توجه کنیم آن است که اتیکت یک پزشک همواره راهگشا در حل مسایل ما نیست، برای مثال چالش‌های که در بحث کووید ۱۹ مطرح شد موضوعی است که پزشک با خوش‌رویی نمی‌تواند آن را حل کند. بنابراین مراد حوزه اخلاق پزشکی وسیع‌تر از عنوان اخلاقیات بوده و زیرمجموعه ای از ارزش‌شناسی است.

وی افزود: اینکه اخلاق پزشکی برگرفته از درون و اهداف خود پزشکی است و یا اینکه حوزه‌ای از فلسفه اخلاق به شمار می‌رود که شاید مستقیما با حوزه علوم تجربی که پزشکی نیز جزو آن است ارتباطی نداشته باشد از مباحث مطرح بوده و تعابیر مختلفی در این باره مطرح می‌شود؛ در این میان نظریه دیگری بر مبنای اصول اخلاقی که بر اخلاق پزشکی تحت عنوان اخلاق کاربردی بار می‌شود که وسیع‌تر از اخلاق زیستی است.

مراد حوزه اخلاق پزشکی وسیع‌تر از عنوان اخلاقیات بوده و زیرمجموعه ای از ارزش‌شناسی است.

در ادامه برنامه رادیویی سوفیا، «پیمان فروغی» متخصص داخلی و دارای مدال المپیاد علوم انسانی پزشکی، در پاسخ به سوال مطرح‌شده از سوی ادبی، مجری-کارشناس برنامه مبنی بر اینکه اصل مطرح‌شده در اخلاق پزشکی چیست، اظهار کرد: برای پاسخ به این پرسش نخست نیاز داریم که این سوء‌تفاهم را برطرف کنیم که وقتی می‌گوییم اخلاق پزشکی منظور ما رفتار پزشک با بیمار و خندیدن و خوشرو بودن پزشک نیست بلکه با بحثی تکنیکال مواجهیم، مباحثی مطرح است که پزشک میان این دو ارزش باید به یکی از آنها اولویت دهد.

ادبی در ادامه از فروغی به طرح این پرسش پرداخت که: اصل موضوع، اخلاقی عمل کردن پزشک است و همچنین به بایدها و نبایدهای اخلاقی توجه کردن، اما آیا می توان چنین موضوعی را مطرح کرد که گاهی به دلیل ضروریات جز آن می توان عمل کرد؟

تمایز میان فلسفه پزشکی و اخلاق پزشکی

فروغی گفت: برای پاسخ به این پرسش بهتر است به تمایز میان فلسفه پزشکی و اخلاق پزشکی اشاره کنم؛ در فلسفه پزشکی با مفاهیمی طرف هستیم و این گستره چندان به دنبال تجویز نیست بلکه شرح و بسط در آن مطرح است. اخلاق پزشکی به دنبال بهره بردن و ارایه توصیه و رهنمود به منظور برخورد با چالش‌ها است، در واقع جنبه عملی تر و روی سکه عملی‌تر در فلسفه پزشکی است.

باسخواه در بخش دیگری از برنامه رادیویی سوفیا نسبت به مباحث مطرح‌شده اظهار کرد: هدف از اخلاق پزشکی افزایش کیفیت زیستن است که در اصول متفاوتی می‌تواند تعیین مصداق در مورد آن صورت پذیرد، ما می‌توانیم خیررسانی و پیش از آن شرنَرسانی را در این مبحث داشته باشیم.

دبیر انجمن اخلاق پزشکی دانشگاه ایران گفت: زمانی که به عنوان یکی از حرفه‌مندان سلامت رو به روی بیمار قرار می‌گیریم همواره تلاش می‌کنیم تجویزاتی داشته باشیم که مبتنی بر آمار و شواهد پیشین بهترین موارد برای بهبود و منفعت پزشکی بیمار باشند، اما یک زمان وجود دارد که بیمار می‌خواهد تصمیم‌گیری کند و در اینجا تصمیم گیری مشترک با بیمار و پزشک مطرح می‌شود. البته منافع دیگری نیز به میان می‌آید از جمله منافع اقتصادی، حقوقی، اجتماعی. مثلا در بخش خون و سرطان به وفور مشاهده شده است که با توجه درمان‌های گران‌قیمتی که برای این بیماری‌ها وجود دارد برخی خانواده‌ها توانایی پرداخت ندارند؛ همچنین جراحی‌های درمانی که منجر به دِفُرمه شدن بدن می‌شود که در آنجا خانواده بیمار باید بگویند که آیا به عنوان منفعت درمان حاضرند بپذیرند که یان جراحی با اوصاف یاد شده انجام شود؟ بنابراین کیفیت زیستن را با هدف‌مند بودن وجه درمانی و سلامت جسمی در اخلاق جسمی در نظر می‌گیریم و سلامت روحی هم هست.

در ادامه فروغی افزود: البته این نگاه حداقلی به اخلاق پزشکی بوده و مساله ریشه‌دارتر است، پزشکی صرفا این مساله نیست که فردی در زندگی دچار اختلالی شود و ما او را به زندگی بر می‌گردانیم. سالها قبل مفهوم گسترده‌تری تحت عنوان WHO در مورد انسان سالم ارایه شد بر این مبنا که انسانی سالم است که هم از نظر جسمی و هم از نظر روانی و اجتماعی هیچ مشکلی نداشته باشد و در حداکثر سلامت قرار گرفته باشد. به این تعریف بعدها انتقادات فراوانی شد. به هر روی، انسان مثل یک ماشین نیست که طبق دفترچه برایش حداکثر سرعت وجود داشته باشد و هر زمان که دچار مشکل شد تعمیرش کنیم. انسان چنین پدیده‌ای نیست. حتی اگر ابعاد اجتماعی و روانی را کنار بگذاریم؛ در مورد مسایل جسمی نیز هنوز تعریف و استاندارد کاملی از انسان سالم نداریم و مرز شفافی میان سلامت و بیماری نیست و بسیاری از اوقات این مرزها درهم هستند و شرایطی که در وضعیت خاص بیماری تلقی می‌شود در وضعیت دیگر به عنوان شرایط سلامت و حتی بالاتر از استاندارد قرار می‌گیرد.

مرز شفافی میان سلامت و بیماری نیست و بسیاری از اوقات این مرزها درهم هستند و شرایطی که در وضعیت خاص بیماری تلقی می‌شود در وضعیت دیگر به عنوان شرایط سلامت و حتی بالاتر از استاندارد قرار می‌گیرد.

این متخصص داخلی افزود: برای مثال آیا شخصی که دچار پارگی تاندون شده است بیمار است؟ فرد کارمندی که هرروز به سرکارش می‌رود و دچار این مشکل می‌شود چنین مساله‌ای برایش بیماری نیست و اساسا اگر بررسی نشود متوجه نمی‌شویم که بیمار است اما یک ورزشکار حرفه‌ای مثل بسکتبالیست‌ها که این آسیب ارتباط مستقیم با درآمد و شرایط رضایت او از زندگی‌اش محسوب می‌شود قطعا نتایج متفاوتی را به بار می آورد. در این جا به فرد اول که کارمند بود سالم و به فرد دوم بیمار اطلاق می کنیم.

در ادامه ادبی خطاب به باسخواه، کارشناس دیگر حاضر در برنامه رادیویی سوفیا اظهار کرد: ارتباط اخلاق پزشکی با ارزش‌ها و هنجارها تنگاتنگ است، در جامعه هرچه که اخلاق پزشکی پررنگ‌تر شود باید هنجار بیشتر باشد یا فضای اجتماعی نسبت به آن هنجارها به گونه‌ای باشد که پاسخ ارایه کرده و این پاسخ منجر به این مساله شود که پزشک اخلاق را بیشتر رعایت کند.

باسخواه در رابطه با این دیدگاه گفت: مطالبات در جامعه عمومی به این سمت رفته است که اخلاق سنتی پزشکی به اخلاق پزشکی نوین حرکت کند. سه عامل منجر به این دگرگونی و حرکت شد که مسیر اخلاق پزشکی این تغییر گفتمان را تجربه کرده و برای مثال بحث حق بیمار تعریف شود و مسایلی از این دست که آیا هر فرد حقی برای گرفتن مراقبت سلامت دارد یا خیر؟ آیا بیمه ها مسئولیت دارند که تمامی هزینه های درمان را تقبل کنند؟

تفاوت اخلاق سنتی پزشکی به اخلاق پزشکی نوین

وی با اشاره به اخلاق در پزشکی سنتی، پدرسالاری پزشکی و دیدگاه‌های پدران علم پزشکی در کشور افزود: بحث منفعت پزشکی موضوعی است که باید به آن توجه شود؛ گاهی ممکن است بیمار با آنچه که به عنوان منفعت پزشکی مطرح می‌شود مخالف باشد. زمانی بود که پزشک بر بالین بیمار حاضر شده و نظر خود را تحمیل کرده و بیمار باید می‌پذیرفت؛ این موضوع یک طرف از سوی دیگر امروز در متون علمی موضوعی مطرح است تحت این عنوان که: «دوست داریم بیمار خوبی باشیم» به این معنا که بیمار در مقابل حرف و نظر پزشک چیزی نگفته و اطاعت کند. گاهی حتی بیمار خطاب به پزشک می گوید خودت انتخاب کن که کدام درمان بهتر است. این رویکرد به نوعی همان ساختار پدرسالاری پزشکی است.

دبیر انجمن اخلاق پزشکی دانشگاه ایران در ادامه گفت: در بحث کووید بسیاری از بیماران که وارد بیمارستان می‌شوند در بدو ورود تریاژ شده و در ادامه اصرار می‌کنند که برای مراقبت بیشتر بستری شوند، یا وقتی که می‌خواهند ترخیص شوند اصرار می‌کنند که برای اطمینان بیشتر چند روز دیگر در بیمارستان بمانند و این در حالی است که شخص دیگری شایستگی دارد که اکنون با پایان دوره درمان از آن تخت و مراقبت های بیمارستانی استفاده کند.

در پزشکی نوین به نوعی منفعت اجتماعی در تصمیم گیری لحاظ می شود.

ادبی در ادامه به طرح این پرسش از باسخواه پرداخت که با این وصف آیا در پزشکی سنتی اعتقاد بر استفاده از منابع برای فرد است و در پزشکی مدرن این مساله باید بر اساس برآیند صورت پذیرد؟

باسخواه اظهار کرد: در پزشکی نوین به نوعی منفعت اجتماعی در تصمیم گیری لحاظ می شود.

در بخش دیگری از این برنامه رادیویی، ادبی خطاب به فروغی به طرح این پرسش پرداخت که چه وجهی از وجوه اخلاق پزشکی نوین را به اخلاق پزشکی سنتی می توان اولویت داد؟

فروغی در پاسخ گفت: اگر بخواهم با رویکرد تخصص منابع به پاسخ پردازم، مثالی را مطرح می کنم. چند سال قبل در مورد بیماری SMA که عموما در کودکان دیده شده و ژنتیکی است مساله ای مطرح شد. این بیماری ابتدا علایمی چون ضعف عضلانی دارد و به تدریج پیشرفت کرده و در نهایت بیمار از دست می رود. پژوهش های گسترده‌ای در رابطه با این بیماری در حال انجام است تا زندگی عادی به این بیماران هدیه شود با این وجود داروهایی که اکنون برای این بیماری در دسترس است بسیار گران بوده و سالانه برای هر بیمار بین ۷۵۰ هزار تا دو میلیون دلار هزینه دارد. بحثی که در مورد این بیماری مطرح شد آن بود که خانواده های این بیماران تجمع کرده و از وزارت بهداشت درخواست داشتند که دولت منابعی را به آنها اختصاص دهد و این طلب به حق بود. اما اظهار نظر وزیر سابق این بود که از یک سو بیمار پر هزینه‌ای داریم که معلوم نیست که وضعیت او به چه شکل پیش رود و چند روز و چند سال بشود با تامیبن این منابع به عمر او افزود و از سوی دیگر بیماران دیگر، دیالیز، بیمارانی که نیاز به داروهای خاص دارند که در صورت تامیین این داروها تا سال‌ها می‌توانند زندگی کنند، از نظر جمعی نظر دوم منفعت بیشتری داشت.

مسئول تخصیص منابع چه کسی است؟

در بخش دیگری از این برنامه رادیویی سوفیا، ادبی به طرح این سوال از فروغی پرداخت که آیا این فلسفی است که حق فرد را در نظر گرفته و بگوییم باید به عنوان یک انسان درمان شود یا بگوییم درست است که باید درمان شود اما اولویت های دیگری نیز هست از جمله درمان برای انسان‌هایی دیگر که ما را از درمان برای فرد دیگر انسانی باز می‌دارد؛ در چنین وضعیتی اولویت اخلاقی را باید چه کرد؟

فروغی در پاسخ اظهار کرد: جان هر انسانی برای پزشک و خانواده بیمار ارزشمند است، ما نمی‌خواهیم که درمان را از فرد خاصی دریغ کنیم اما وقتی که از بیرون به ماجرا نگاه می کنیم اختصاص آن منابع به این فرد خاص چندهزار نفر را از یک درمان عادی محروم می‌کند. برای مثال حتی قبل از شیوع کویید تخت‌های آی.سی.یو همواره محدود بود و در واقع هر تختی که خالی می‌شد بیماران متعددی در صف بودند، در اینجا پزشک مجبور به انتخاب است در اینجاست که اخلاق پزشکی نوین از ابزارهایی برای حل این چالش‌ها استفاده و موضوع را در قالب بحث تخصیص منابع بررسی کرده است.

جان هر انسانی برای پزشک و خانواده بیمار ارزشمند است، ما نمی‌خواهیم که درمان را از فرد خاصی دریغ کنیم اما وقتی که از بیرون به ماجرا نگاه می کنیم اختصاص آن منابع به این فرد خاص چندهزار نفر را از یک درمان عادی محروم می‌کند.

ادبی در ادامه خطاب به باسخواه کارشناس دیگر حاضر در برنامه سوفیا به طرح این پرسش پرداخت که تخصیص منابع را باید پزشک انجام دهد یا کمیته بالاتر از او و یا یک سیاست‌مدار که شاید پزشک هم نباشد؟

باسخواه در پاسخ اظهار کرد: تا پیش از این دوران در کشور خودمان، بار فراوانی از این مساله بر دوش پزشک بود و البته این مساله تبعاتی دارد از جمله بحث سوءگیری‌هایی که پزشک ممکن است نسبت به فرد داشته باشد از جمله مساله نژاد، جنسیت و حتی سوءگیری ناخودآگاه که ممکن است بر پزشک تاثیر بگذارد. مساله دیگر تاثیری است که به آن «خستگی تصمیم‌گیری» یا «خستگی اخلاقی» می‌گویند. پس از مدتی از آنجایی که تصمیم‌گیری پزشک منجر به گرفتن حیات از یک فرد و دادن حیات به دیگری می‌شود ممکن است او را دچار آشفتگی یا خستگی در تصمیم‌گیری کند، در بحث‌های فرسودگی شغلی و فشارهای کاری که منجر به خودکشی می‌شود این مساله مطرح است.

وی ادامه داد: اما در مورد این سوال که در تخصیص منابع پزشک تصمیم‌گیرنده است یا کمیته‌ها بحثی است که در کمیته‌های اخلاق در بیمارستان ها وجود دارد و به عهده آنها است.

ادبی در ادامه گفت: اکنون با مشکلات جدی در مراعات اولویت‌بندی بیماری در موضوع کویید مواجهیم، این مساله در بیمارستان به واسطه آنکه خستگی تصمیم‌گیری برای پزشک رخ داده یا اینکه اصلا از ابتدای شیوع متوجه نبودیم که باید تخصیص منابع دهیم تا در پیک بدتر منابع به سامان باشند مساله دیگری است، به نظر کمیته‌های اخلاق پزشکی و تصمیم‌گیرندگان پزشکی در این حیطه با سیاست‌مداری پیش نرفتند که ناظر بر آینده‌نگری در مواجهه با کویید، تصمیم درستی را برای اخلاق پزشکی یا الویت‌بندی درمان بگیرند.

باسخواه در پاسخ گفت: البته کمیته‌ها تشکیل شدند و تصمیماتی گرفته شد اما اینکه آیا آنها بر اساس فرآیندهای درستی تصمیم‌گیری کردند؟ آیا این تصمیمات را به سپهر عمومی به اشتراک گذاشتند در واقع دو اصلی است که در بحث اخلاق مدیریت بحران مطرح می‌شود، به این معنا که آیا شفافیت در پاسخگویی را رعایت کردند؟

فروغی در پاسخ به همین سوال اظهار کرد: به نظر داریم با قضیه با جمود برخورد می کنیم، همین که مساله به کمیته سپرده می‌شود حکایت از آن دارد که در موقعیت منفردی که ایجاد شده اقتضائات متفاوتی دیده می‌شود، به بیان دیگر نمی‌توان به مثابه مساله زیستی موضوع را پیش‌بینی کرد و برایش دستورالعمل طراحی کنیم. کمیته ها در موقعیت خاص وارد شده و باید فرد به فرد موقعیت را بسنجند.

در ادامه ادبی خطاب به فروغی اظهار کرد: سوال من در واقع ناظر بر آن است که آیا در پاسخگویی در حوزه اخلاق پزشکی شفافیت را در نظر گرفته‌ایم؟ آیا تصمیم‌گیری ما در کویید ۱۹ توانسته است تخصیص منابع را بر اساس اخلاق پزشکی پیش ببرد؟

فروغی در پاسخ به این مباحث اظهار کرد: می‌شود گفت این مساله به جامعه جهانی وصل است، برای مثال در مساله واکسیناسیون اولویت دادن به سالمندان در سطح جهانی مطرح شد و اینجا نیز چنین بود و تخصیص یافت. اما اینکه بیاییم بگوییم در هر بیمارستان و هر بخش و هر پزشک چه اتفاقی افتاد طبیعتا چنین نیست.

در مساله واکسیناسیون اولویت دادن به سالمندان در سطح جهانی مطرح شد و اینجا نیز چنین بود و تخصیص یافت.

اهمیت بحث شفافیت در اخلاق پزشکی

باسخواه در ادامه افزود: بحث شفافیت حداقل به عنوان شهروندی که در این جامعه زندگی می کند اهمیت دارد. چرا هیچ وقت صحبت نشده که چرا چنین تصمیمی گرفته شد یا گرفته نشد، واکسن را به شخصی بدهیم یا ندهیم، تمامی این موارد به صورت الگوریتم‌هایی در کشورهای مختلف بررسی و مطابق آن بحث می‌شود. اما آیا باید با ارزش‌ها برخورد تک‌صدایی یا چندصدایی شود؟ باید تکثر را رعایت کنیم. به نظرم با وجود همه تلاش‌ها موفق نبوده‌ایم. البته در مورد مساله کویید و واکسیناسیون موانعی وجود دارد، کمیته تصمیم می‌گیرد اما اینکه در میدان عمل چه قدر ابزار عمل برای اجرایی کردن تصمیمات داریم مساله دیگری است.

وی با اشاره به منابع کمیاب، تخصیص آن و مراعات عدالت اجتماعی افزود: وقتی وارد این مباحث می‌شویم به عنوان یکی از بحث‌ها اصل عدالت در اخلاق پزشکی مطرح می‌شود. امروز در اخلاق پزشکی نوین یکی از مباحث شرنَرِسانی است یعنی ما در قدم اول به فرد شر و ضرری وارد نکنیم.

اصل دوم بحث خیررسانی است به نوعی که اگر قدم اول بحث سلبی را مطرح می‌کند که شر به کسی نرسانیم اصل دوم ایجابی است و اینکه خیری هم نرسانیم، مورد سوم که بسیار متاثر از جنبش‌های مدنی دهه‌های شصت و هفتاد میلادی است ناظر بر مساله حق جنسیت، نژاد و رنگین‌پوستان است.

دبیر انجمن اخلاق پزشکی دانشگاه ایران تصریح کرد: زمانی که از چالش‌ها در دوراهی‌های اخلاقی صحبت می‌کنیم صرفا یک اصل نیست بلکه اتفاقا به دلیل آنکه چند اصل با یکدیگر به تعارض می‌خورند، این موضوع را مطرح می‌کنیم. هر تصمیم بالینی یک تصمیم اخلاقی است و تصمیم بالینی خود تصمیمی است که اخلاقی هم باشد.

در ادامه ادبی با توجه به مباحث مطرح شده به طرح این پرسش پرداخت که آیا اتانازی خودفرمانروایی بدنی را مبنا قرار می‌دهد؟

باسخواه در پاسخ به این سوال اظهار کرد: بله. اما سوالات دیگری نیز مطرح می‌شود که آیا این شر برای بیمار نیست؟ آیا با این تعارض با چیزی ندارد که پزشکان مطرح می کردند و اساسا پدرسالاری پزشکی مطرح بود تا خیر پزشک به بیمار برسد؟ در اینجا بحثی چون عدالت بالاعم است؛ اساسا وقتی که به منابع کمیاب ورود می کنیم ناگزیر از برخی مسایل تراژیک هستیم. در پزشکی منابع ما همواره کمیاب و محدود و تقاضا زیاد و بی پایان است، برای مثال در گذشته مثال می زدند که کشتی در حال غرق شدن است و همه را نمی‌توانید سوار کنید، حال چه کسانی شایستگی ورود به آن قایق نجات را دارند؟

اساسا وقتی که به منابع کمیاب ورود می کنیم ناگزیر از برخی مسایل تراژیک هستیم.

در ادامه برنامه زنده رادیویی این هفته سوفیا، ادبی اظهار کرد: این سوال همیشه‌اکنونی است، یک زمان منابع در دوران سنتی و یک وقت در دوران مدرن، در هر دو وجه این پرسش مطرح می‌شود که چه کسی شایستگی برخورداری از آن را دارد اما در دوران مدرن گویا زمینه بهتری می‌تواند داشته باشد چرا که منابع گسترده‌تر است.

با اصل واحد در عدالت مواجه نیستیم

باسخواه در پاسخ گفت: بله اما چالش‌های گسترده‌تری داریم، در گذشته تامین سلامت از سوی دولت برای مردم مطرح نبود. بحث بیمه مگر چند سال است که ایجاد شده است؟ در اینجا بحث عدالت به عنوان درگاه جالب برای ورود به بحث مطرح است. باید اینگونه سوال را طرح کرد که این برابری از چه منبعی است؟ ما انسان‌ها از جنبه‌های مختلفی با یکدیگر تفاوت داریم اما آیا همه این تفاوت ها را باید برای تصمیم گیری نسبت به مراقبت سلامت دخیل کنیم؟ آیا به قول فلاسفه امور مرتبطی در تخصیص منابع هستند؟ در این مقطع باید به اصول محتوایی ورود کرده و در نظر بگیریم که ما با اصل واحد در عدالت مواجه نیستیم.

وی ادامه داد: یک زمان از اصل نیاز صحبت می‌کنیم، در بحث پیوند اعضا، کلیه و کبد و …فهرستی را تهیه و اولویت‌بندی می‌کنیم که بر اساس نیاز ماست، باید این نیاز را شناخته و مصداق آن را تعیین کنیم. حال اگر کسی بگوید که طبق لیست نفر دهم هستم اما آیا می‌توانم مبلغی بپردازم و نفر اول باشم آیا می‌تواند چنین کاری را انجام دهد؟ در مقابل فردی که به دلایل مختلف از جمله فقر به حاشیه رفته و نیاز به این منابع و خدمات دارد. در اینجا همواره صحبت از این مساله مطرح است که فقر منجر به دسترسی نامطلوب به منابع مراقبت سلامت می‌شود.

اولویت بستری کردن با جوانان است یا سالمندان؟

در ادامه ادبی از فروغی به عنوان کارشناس دیگر برنامه سوفیا به طرح این پرسش پرداخت که کمبود منابع و کمیاب بودن آنها و از سوی دیگر بحث عدالت اجتماعی، اولویت بستری کردن جوانان یا سالخوردگان از جمله موارد مطرح است که آیا برای مثال اول سالخوردگان واکسینه شوند یا جوانان. گویا همیشه در دوراهی هستیم در این مورد نظرتان چیست؟

فروغی اظهار کرد: پیش تر چند اصل را اشاره داشتیم که هدف اخلاق پزشکی هستند، با این وجود چالش‌هایی داریم که با آن چهار اصل در تعارض هستند برای مثال اتانازی یا مرگ‌آسانی که از یک طرف باید به نظر بیمار احترام گذاشته شود و از سوی دیگر مساله خیررسانی پزشک مطرح می‌شود. برای مثال با سیل بیمارانی مواجهیم که می‌خواهند سی.تی.اسکن کنند اما من به عنوان پزشک ضرورتی به این کار نمی‌بینم. از سوی دیگر این استفاده منجر به استهلاک دستگاه و نیاز به گارانتی می‌شود یا اصلا از رده خارج می‌شود و بعد افرادی که واقعا به این دستگاه نیاز دارند بی‌پناه می‌مانند.

بنابراین ما هم باید به بیمار خیر برسانیم و هم متوجه این مضرات که اشاره شد باشیم. در اینجا باید با بیمار به تصمیم مشترک برسیم چراکه او مبلغی را پرداخت کرده و انتظار استفاده از خدمات را دارد، اگر اینجا پزشک پدرسالارانه رفتار کند بیمار به جای دیگری رفته و آن خدمات را دریافت می کند. پس باید به تصمیم مشترک برسیم.

این متخصص داخلی افزود: گاهی منابع وجود دارد اما سوال آن است که آیا به دلیل اینکه فرد پولدار است شایستگی انجام این کار را دارد؟ مساله دیگر پیش آگاهی بیمار است به این معنا که اگر یک بیمای درمان شود چند سال به عمر بیمار اضافه می‌شود؟ ما می‌خواهیم تعداد سال‌های سلامت و زنده ماندن او را افزایش دهیم. در مورد درمان نسبت به مساله کویید و در اوایل شیوع این بیماری در ایتالیا و اسپانیا می‌گفتند که فرد مسن را از دستگاه جدا می‌کنند و به دستگاه را به فرد جوان‌تر می‌دهند. این جا مساله این است که ما انتظار داریم که فرد مسن نیز درمان شود و زنده بماند، اما سوال آن است که اگر فرد مسن درمان شود چند سال قرار است عمر کند و اگر فرد مقابل یعنی جوان درمان شود چند سال پیش روی خود دارد؟

فروغی تصریح کرد: بنابراین با توجه به عوامل مختلف و شرایط تصمیم گرفته می‌شود. ذات کویید این است که دفعتا فرد را از بین نمی‌برد. چند دوره داروهای گران‌قیمت با هزینه عمومی و از جیب مردم خریداری و مصرف شد، تخت‌های آی.سی.یو اشغال شد و نهایتا کاری از دست ما بر نیامد و فرد مسن از دست رفت، در مقابل جوانان معمولا کمتر به این داروها نیاز دارند و سریع تر بهبود می‌یابند.

باسخواه نسبت به مباحث مطرح شده گفت: زمانی که از افراد جوان و مسن صحبت می شود هرکدام از این افراد بازه زمانی مفید و منصفانه برای زیستن دارند، افراد سالمند از این زمان استفاده کردند و جوانان این زمان را پیش رو دارند، بنابراین یکی از معیارهای ارزشمند حق زیستن در آن بازه خاص است.

در ادامه ادبی خطاب به فروغی به طرح این پرسش پرداخت که منابع کمیاب را برای چه کسی استفاده کنیم؟ گاهی پزشک احساس می‌کند که درست تصمیم گرفته است اما دیگران و وجوه بالادستی معتقدند که این تصمیم نادرست بوده است. دیدگاه شما چیست؟

فروغی در پاسخ اظهار کرد: در فلسفه تا حد زیادی نمی‌شود گفت پاسخ صحیح یا غلط، هرکسی که طرفدار نظریه ای است تبیین ها و استدلال هایی دارد، بنابراین نمی توان به صورت شفاف گفت که این تصمیم برای یک موقعیت اشتباه بوده است.

در ادامه بحث ادبی از باسخواه به طرح سوال پرداخت که موضع اشتباه در پزشکی چه ارتباطی با اخلاق پزشکی دارد؟ گاهی اشتباه پزشکی تکنیکال است و یک زمان اولویت پزشک در وجه درمان است که به وجه اخلاقی موضوع بر می گردد.

اشتباه پزشکی چیست؟

باسخواه در پاسخ به این پرسش گفت: باید نخست بررسی کنیم که اشتباه پزشکی چیست. بیست سال قبل مقاله‌ای منتشر شد با این عنوان که «انسان جایزالخطا است»، این مقاله مطرح کرد که اشتباهات پزشکی به طرز اعجاب آوری بالاست و آن زمان عامل سوم مرگ و میرها اشتباهات پزشکی عنوان شده بود. جامعه به این مقاله واکنش نشان داد و تصمیم گرفته شد که در ۱۰ سال آینده آمار به نصف برسد و البته آن بازه زمانی رسید و خطاها آن مقدار که در نظر گرفته بودند کاهش پیدا نکرد. در اینجا چند چالش مطرح بود، نخست آنکه به دلیل عدم قطعیت در پزشکی شاید نتوان چندان واضح به نام اشتباه در مورد آنها صحبت کرد. نکته دیگر اینکه خطای پزشکی را نباید صرفا به عنوان خطای فرد تلقی کرد بلکه نظام و فرآیندهای بیمارستانی است نیز مطرح است. جوانب متعددی در این بحث وجود دارد.

این مقاله مطرح کرد که اشتباهات پزشکی به طرز اعجاب آوری بالاست و آن زمان عامل سوم مرگ و میرها اشتباهات پزشکی عنوان شده بود

در ادامه فروغی گفت: در اینجا نیز این مساله مطرح است که عوامل چه قدر تاثیرگذار هستند. برای مثال مادری برای درمان ذات الریه فرزندش چندین بار به پزشک مراجعه کرد و در نهایت پزشک با او برخورد کرده بود که چرا از فرزندش مراقبت نمی‌کند. مادر پاسخ داده بود که منزل ما در ورود و خروج ندارد و با پلاستیک آن را پوشاندیم در نتیجه در هر شرایطی فرزندش دچار بیماری می‌شود. حال با توجه به این مثال سوالی که مطرح است آن است که آیا کسی که زودتر به مراکز درمانی مراجعه کرده است اولویت درمان دارد؟ آیا کسی که در شهرهای برخوردار زندگی می‌کند و فاصله زمانی تا رسیدن به بیمارستان برایش ۱۰ دقیقه است اولویت دارد یا شخصی که از روستای حاشیه کشور به پایتخت می‌آید؟ افراد در بسیاری از فاکتورها در زندگی‌شان دخیل نیستند از جمله جایی که متولد شدند، وضعیت اقتصادی که در آن زندگی کردند و بسیاری موارد دیگر؛ یکی از اشکالات به نظام سلامت نیز همین مساله است.

باسخواه در پاسخ به این اظهارات با اشاره به اینکه بحث‌های اجتماعی باعث آسیب‌پذیر شدن افراد در تصمیمات مربوط به مراقبت سلامت خودشان می‌شود، افزود: بعضا شاید یک فرد به دلیل فقر و دریافت مبلغی وارد یک پژوهش شود و تن به این بدهد که در یک پروژه پژوهشی حضور داشته باشد و چه بسا اگر از نظر اقتصادی تامیین بود حاضر به این کار نمی‌شد.

قاعده دیگر با عنوان فرصت منصفانه شناخته می‌شود. افرادی که به طور طبیعی هوش‌بهر یا آی.کیو بالایی دارند، این موارد دست خود فرد نیست حال باید دید آیا باید این مولفه‌ها را در تصمیم‌گیری‌ها دخیل کنیم؟

وی ادامه داد: راهکار آن است که انگاره‌هایی را باید در اخلاق پزشکی تغییر دهیم یعنی به دنبال شابلون واحد نباشیم؛ هر تصمیمی که در آن خیر و انصاف بیشتری است باید لحاظ شود، بازار آزاد و بسیاری از موارد دیگر را باید دخیل کرده و نهایتا وزن‌دهی کنیم. برای کویید، آزادی فرد سلب شد و بحث قرنطینه به میان آمد تا جان افراد بیشتری نجات یابد، اما از پس این تصمیم زیان‌های اقتصادی نیز وارد شد و در جای دیگر مشاهده شد که اقتصاد اولویت دارد لذا از قرنطینه چشم‌پوشی کردیم.

باسخواه تصریح کرد: وقتی از تخصیص منابع صحبت می‌کنیم چند مساله مطرح می‌شود، نخست محدود بودن یا نبودن آنها، مساله بعد بودجه و تخصیص این منابع در حوزه سلامت، مولفه سوم اختصاص این منابع به بخش مراقبت درمان و زیرمجموعه‌های آن که مساله مهمی است.

همچنین فروغی در پاسخ به این مباحث اظهار کرد: انتظاری که به عنوان یک پزشک دارم آن است که بتوانیم تحلیل کنیم چراکه با موقعیت و پاسخ واحدی مواجه نیستیم. در چنین مباحثی با یک مساله ریاضی فیزیک که پاسخ مشخصی داشته باشد مواجه نیستیم، بنابراین نیاز ست که حرفه‌مندان سلامت و مردم گفت وگوی بیشتری با یکدیگر داشته باشند.