ملاحظاتی ‍پیرامون تخصیص منابع در شرایط کمیابی

متن زیر یادداشت آقای دکتر شهرام پایدار بر مقاله و سخنرانی آقای کاوه بهبهانی در مورد بحران کرونا است. مقاله آقای بهبهانی را از اینجا بخوانید و فیلم سخنرانی ایشان را از اینجا ببنید.

کاوه عزیز سالم

 ممنون از زحماتی که این مدت برای روشنگری فلسفی پیرامون بیماری کووید ۱۹ انجام داده‌اید، برخی مقالاتتان را خواندم و مصاحبه‌ها و سخنرانی‌هایتان را هم شنیدم و در حد بضاعت ذهنی‌ام برداشت‌هایی داشتم. آنچه در زیر می‌نویسم چکیدۀ خوانده‌ها، شنیده‌ها و تجارب شخصی من به‌عنوان پزشکی در کسوت هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی است که به خاطر شرایط آموزشی- درمانی دانشگاه‌های کشور در کنار درمان به آموزش و پژوهش هم مشغول است.

 شاید وقتی در مورد تصمیم‌گیری برای بیمار صحبت می‌کنیم، متوجه نباشیم که بااینکه ازلحاظ چرخه‌های ذهنی، این تصمیم‌گیری مشابه سایر موارد است اما ازلحاظ تأثیربیرونی، چون با جان آدمی که ارزش سخت قیاسی دارد (گرچه همانطور که شما گفتید، بی‌نهایت نیست) سروکار دارد، این تصمیم‌گیری بسیار متفاوت و دشوار است. در طول تاریخ همۀ سیستم‌های درمانی و حاکمیتی سعی در ایجاد روندهایی داشته‌اند که این تصمیم‌گیری‌ها قابل‌فهم‌تر و یک‌دست‌تر شوند و همیشه عامۀ مردم و به نمایندگی آنها، حاکمیت، با تصمیمات پزشکی به‌خصوص زمانی که با بحث پایان دادن به حیات بیمار سروکار داشته باشد، مشکل دارند. امروزه‌روز طب مدرن از طریق ایجاد گایدلاین‌ها و دستورالعمل‌ها، سعی در یکسان‌سازی تصمیمات از طریق پیش‌بینی مشکلات بیماران، یافتن بهترین شواهد بالینی و پیشنهاد مناسب‌ترین مسیرهای تشخیصی و درمانی دارد. از طرفی تمام نظام‌های سلامت، بر مستندسازی روندهای تشخیصی درمانی توسط سیستم درمان تأکید دارند که علت این امر ضرورتِ نظارت بر عملکرد تمامی درمان‌گران است.

به‌بیان‌دیگر یک پزشک در زمان تصمیم‌گیری برای  بیمار از کوچکترین موارد تا بزرگترین موارد (قطع عضو بیمار، انتخاب برای تخصیص امکانات محدود به بیماران نیازمند در شرایطی که  امکانات موجود ناکافی باشند و درنهایت تصمیم به قطع مداوا و پایان دادن به زندگی بیمار) باید سه وجه متفاوت را در نظر داشته باشد: اول، توجه به بهترین شواهد بالینی موجود برای تشخیص و درمان و یا گایدلاین‌هایی که در شرایط بیمار قابل استناد باشد. دوم، التزام به قانون؛ چون ممکن است بیمار، همراهان وی یا خود نظام درمان مدعی شوند و بخواهند دلایل انجام چنان اقداماتی را بدانند. و سوم رجوع به وجدان؛ چراکه در اغلب اوقات طیفی از اقدامات تشخیصی- درمانی که شواهد علمی پشتیبانی‌کننده هم دارند و حتی مشکل قانونی هم ندارند، می‌توانند بر بیمار اِعمال شوند، اما تنها این خود فرد درمانگر است که می‌داند از میان این طیف اقداماتِ قابل‌قبول چرا فلان اقدام خاص را اِعمال  کرده است. (آیا این اقدام ازنظر درمانگر بهترین اقدام بوده یا سریعترین اقدام، یا در دسترس‌ترین اقدام، با اقتصادی‌ترین اقدام، یا راحت‌ترین اقدام، یا کم‌مسئولیت‌ترین اقدام و یا پرمنفعت‌ترین اقدام و موارد دیگر).

پس مشاهده می‌کنید که تصمیم‌گیری در حیطۀ سلامت، امری نسبتاً پیچیده است و همین باعث شده نهادهای علمی و حاکمیتی سعی در استاندارسازی مسیرها و همچنین پایش و کنترل کیفیت ارائه خدمات سلامت داشته باشند. 

 نکته کلیدی این است که این نظام تصمیم‌گیری بسیار تحت‌تأثیر سرانۀ سلامت هر کشور، مکتب اخلاقی و نظریۀ اخلاق مقبول آن  جامعۀ خاص و ارزش‌های عملی حاکم بر آن کشور است. هزینۀ خدمات تشخیصی و درمانی و پروتکل‌های استفاده از خدمات هزینه‌بر در هر کشور به تمام عواملی که در بالا گفته شد بستگی دارد. اگر در جامعه سلامتی حق مسلم تمام افراد شمرده شود، آنگاه دولت موظف می‌شود نرخ تمام خدمات درمانی را پایین نگاه دارد و برای دستگاه‌ها و مواد مصرفی در حیطۀ درمان نیز یارانۀ فراوان بدهد تا دسترسی به سلامت تا آخرین حد ممکن برای همگان در جامعه میسر شود. این سیستم بسیار هزینه‌بر و فساد برانگیزاست و اِعمال آن تنها در کشورهایی منطقی است که درآمد سرانۀ بالا و نهادهای نظارتی قدرتمندی داشته باشند. اگر در جامعه ارزش سلامت همۀ افراد ارزش یکسانی نداشته باشد و سلامت و  زندگی را حق مسلم افراد ندانند و در عوض بر اساس جایگاه فرد به مقولۀ سلامت وی نگاه شود، نرخ خدمات و هزینۀ وسایل واقعی‌تر خواهد بود و اسراف و تبذیر کمتر می‌شود اما برخی افراد به خاطر مسائل مالی یا جایگاه پایین اجتماعی از برخی خدمات موجود سالمت محروم خواهند ماند که این سطح دوری از امکانات به سطح درآمد فرد و سرانۀ سلامت آن کشور ارتباط خواهد داشت.

با این توضیحات مشخص می‌شود که چرا نمی‌توان گایدلاین واحدی برای تمام جهان حتی برای ساده‌ترین مشکلات پزشکی تنظیم کرد. به این موضوع اضافه کنید نسبی بودن علم و به‌تبع آن پیشرفت روزانۀ علم پزشکی و همچنین عدم ثبات اقتصادی برخی کشورهای دنیا را که باعث می‌شود سرانۀ سلامت آنها در حال تغییر باشد. نگرش‌های فرهنگی و اعتقادی جامعه نیزدر شکل‌گیری روابط فوق بسیار مؤثراست. مثلاً در ایران بااینکه سرانۀ سلامت حتی ۵ سال قبل که سقوط اقتصادی و تحریم‌ها به‌شدت فعلی نبود، یک‌پانزدهم اروپا و یک‌سی‌ام آمریکای شمالی بود، به خاطر فرهنگ خاص جامعۀ ما، یارانۀ فراوانی به برخی خدمات اختصاص پیدا می‌کرد، درحالی‌که بسیاری خدمات ضروری و پایۀ سالمت نادیده گرفته می‌شود. در ایران در همان حال که بسیاری از موارد پایه‌ای سلامت بر اساس دیدگاه‌های سازمان بهداشت جهانی پایین‌تر از استاندارد جهانی است، برای برخی خدمات هزینه‌برو کم‌بازده مانند پیوند اعضا، درمان‌های گران‌قیمتِ سرطان‌های پیشرفته و تحقیقات و درمان بر اساس سلول‌های بنیادی پول بسیاری هزینه می‌شود. برای مثال برای داروی فیمارا که دارویی گران‌قیمت برای موارد پیشرفتۀ سرطان پستان است، هزینه‌ای چند ده میلیون دلاری در هرسال یارانه داده می‌شود درحالی‌که این دارو صرفاً شانس زنده ماندن بانوان خانه‌دار بالای ۵۵ سال را ۲۰ درصد افزایش می‌دهد.

 برای روشن شدن پیچیدگی مطلب و تأثیر دیدگاه فرهنگی و شرایط اقتصادی جامعه، خاطره‌ای از سفر به یونان را برایتان نقل می‌کنم. سال ۲۰۱۵ که یونان شدیداً درگیر بحران‌های اقتصادی بود برای بازدید از مراکز درمانی آتن که به مصدومان حوادث سرویس می‌دهند به  یونان دعوت شدم تا برای آنها از تجارب مرکز خودمان که با هزینۀ کم کارمی‌کند بگویم و آنها هم از این تجارب بهره بگیرند. زمان پیوستن یونان به اتحادیۀ اروپا، در آتن برای رسیدن به استانداردهای درمانیِ پایۀ اروپا، بیمارستان‌های مجهز و با امکانات مثال‌زدنی تأسیس شده بود؛ اما به خاطر بحران اقتصادی بسیاری از بخش‌ها تعطیل شده بود و بسیاری وسایل گران‌قیمت که مواد مصرفی گران‌قیمتی نیزداشتند بلااستفاده رها شده بودند. برای مثال در یکی از مجموعه‌های اتاق عمل که دارای ۱۰ اتاق با امکانات رؤیایی بود، تنها ۴ اتاق فعال بود و دربِ ورودیِ بقیۀ اتاق‌ها را با زنجیر و قفل‌های بزرگ بسته بودند. یا مثلاً در بخش آی سی یو که ۱۸ تخت داشت، تنها ۸ تخت فعال بود و بقیۀ  تخت‌ها را از سرویس خارج کرده بودند. در همان زمانِ حضورِ من ۳ بیمار در اورژانس بودند که نیاز قطعی به دستگاه تنفس مصنوعی و تخت آی سی یو داشتند و تنها یک تخت خالی عملیاتی وجود داشت. من اصرار کردم که تخت‌های موجودِ خارج از سرویس برای نجات این  بیماران، عملیاتی شوند اما پاسخ آنها جالب بود؛ آنها گفتند هر هفته چندین بار چنین شرایطی ایجاد می‌شود ولی چون بیمارستان هزینۀ پرسنل و تأمین قطعات دستگاه‌ها را ندارد، نمی‌توانند کاری انجام دهند و این شد که آن دو نفر دیگر به‌راحتی جان دادند. جالب اینکه سه نفر همزمان آمدند که دو نفرشان جوان‌های حدود ۲۰ تا ۲۵ سال بودند که با کامیون تصادف کرده بودند و راکب موتورسیکلت ضربه‌مغزی شده  بود و نفر سوم پیرمردی ۸۰ ساله بود که استاد بازنشستۀ میتولوژی دانشگاه آتن بود و با عفونت حاد ریه و نارسایی قلبی و تنفسی به بیمارستان آورده شده بود. تیم معالج، تخت آی سی یو را به استاد بازنشسته دانشگاه داد که من خیلی از این اقدام تعجب کردم، چون به نظرم شانس هرکدام از دو جوان برای زنده ماندن بیشتر بود، اما در آنجا پروتکل مدوّنی برای این شرایط وجود نداشت و تفکر غالب درمان‌گران، تخصیص منابع بر اساس خدمات گذشتۀ افراد بود و معتقد بودند این کمترین کار برای جبران زحمات افراد ارزشمند است.

در همان سفر با تلاشِ تیم  تروماییِ آتن با یک سناتور مجلس یونان که فوقِ تخصص مراقبت‌های ویژه و از سیاست‌گذاران سلامت یونان بود صحبت کردم که ارزش  نجات افراد جوان قربانی تروما را یادآوری کنم و کمبودهایی را که در سیستم ترومای آنها دیده بودم برشمردم. پاسخش عجیب بود؛ او می‌گفت پول نداریم که همه را نجات دهیم، پس ارزشمندها و پرفایده‌ها اولویت دارند، و بعد خدماتی که نسبت فایده- هزینۀ کوتاه‌مدت بالاتری داشته باشند در الویت هستند و تروما در این مقوله‌ها نیست، چراکه تجهیزات پرهزینه می‌خواهد و متوسط هزینۀ مصدومان بدحال هم بالاست و هم بسیار طولانی و این مصدومانِ بدحال حتی پس از ترخیص از بیمارستان هم به مدت طولانی نمی‌توانند کار کنند و چندین نفر باید مشغول  مراقبت از آنها شوند و همچنین هزینۀ توان‌بخشی بسیار بالایی دارند و برای همین در اولویت قرار نمی‌گیرند. سناتور فوق تخصص وقتی من از جوان بودن قربانیان تروما و از مطلوبیت سال‌های مفید ازدست‌رفتۀ عمر برای جامعه گفتم پاسخ داد که افرادی که دچار تروما می‌شوند غالباً رفتارهای پرخطر دارند و دو دسته‌اند یا شخصیت‌های آنتی‌سوشیال (اجتماع‌ستیز) هستند یا افراد بی‌مبالات که وجود هر دو برای جامعه سود چندانی ندارد!

 از طرف دیگر اینها همه یک جنبۀ قضیه است. سیستم درمانی و نماینده‌های آن یعنی پزشکان، در جوامع پیشرفته، امروزه بیشتر پیشنهاددهندۀ راه‌های درمانی مقدور برای بیمار هستند و این خود بیمار است که از بین انتخاب‌های موجود برای درمان، مطلوب‌ترین راه را  برای خود برمی‌گزیند. در کل، در باب تصمیم‌گیری، درمان می‌تواند پزشک-محور یا بیمار-محور باشد. در مدل قدیمی‌تر که مدل پزشک- محور است، پزشک پدرسالارانه شرایط را ارزیابی می‌کند و درمان را انجام می‌دهد و بیمار و خانواده‌اش حداکثر کلیاتی ازآنچه رخداده و قرار است اتفاق بیفتد را می‌فهمند. این روش قدیمی هنوز هم در کشورهایی که زمینه‌های استبدادی دارند، طرفداران بیشتری دارد. اما برخورد دموکراتیک برخورد بیمار- محور است که پزشک در کنار بیمار و خانواده‌اش به آنها کمک می‌کند شرایط بیماری سپری شود. با توسعه  یافتن جوامع، افزایش عقلانیت و آگاه‌تر شدن مردم به حقوقشان، جامعه بیشتر به سمت درمان بیمار-محور پیش می‌رود که البته در مورد پایان دادن به زندگی بیمار هم همین بیمار-محوری حاکم است. اتونازی یا مرگِ خودخواسته که در برخی کشورها پذیرفته‌شده است، نماد مالکیت انسان بر زندگی خود و احترام قانون به خواست انسان‌ها برای ادامه یا ختم زندگی آن‌هاست که در همین مقوله می‌گنجد. با این توضیحات می‌خواستم بگویم نظر خود افراد هم در جوامع می‌تواند تعیین‌کننده باشد و شاید پزشکان بار کمتری ازلحاظ مسئولیت تصمیم‌گیری بر دوششان  باشد.

 جوامعی که برنامه‌های بلندمدت و گایدلاین‌های عملیاتی‌تری دارند، برنامۀ چگونگی تخصیص منابع در هنگام مضیقه و نیز برنامۀ نحوۀ تخصیص امکانات در هنگام بحران از قبل نوشته‌شده و پیشاپیش بحث‌های قانونی و اخلاقی بر سر آن به سرانجام رسیده است. برای مثال در مریلند برای کنترل اپیدمی‌های عفونت تنفسی، از قبل در ستاد بحرانشان برنامه‌ای را حاضر و آماده دارند که در ۱۰ سطح از نظر گستردگی اپیدمی چرخۀ پذیرش بیماران و تخصیص منابع پیش‌بینی‌شده و همچنین برنامۀ عملیاتی دارند که در زمان بحران کووید ۱۹ سریعاً اِعمال شده است. و البته یک جملۀ پایانی برای سئوال مشهور شما که آیا زندگی انسان بی‌نهایت ارزش دارد؟ این بستگی دارد که انسان در چه مکانی و در چه زمانی زندگی می‌کند و به چه طبقه‌ای تعلق داشته باشد