سهم‌خواری در دندان‌پزشکی

یک کلینیک رادیولوژی برگه‌های تبلیغاتی خود را نزد شما می‌آورد و به شما می‌گوید در ازاء ارجاع هر بیمار به آن مرکز ۲۰درصد مبلغ رادیوگرافی را به شما پرداخت می‌کند. به نظر شما با چنین پیشنهادهایی چگونه باید برخورد کرد؟ معیار خوب یا بد بودن این پیشنهادها از نظر اخلاقی و قانونی چیست؟
مثال ذکر شده نمونه واضح سهم‌خواری یا Fee Splitting است. اگرچه خوشبختانه هنوز سهم‌خواری در جامعه دندان‌پزشکی رواج نیافته است با این حال ضروری‌ست دانشجویان و دندان‌پزشکان در این زمینه اطلاعات کافی کسب کنند تا در شرایط مشابه بتوانند منطقی و اخلاقی تصمیم بگیرند. مثال‌های مشابه دیگر می‌تواند متخصص ارتودنسی، درمان ریشه یا جراح فک و صورت باشد که به همکاران عمومی بابت ارجاع بیمار پورسانت پرداخت کنند. در این مقاله مروری کوتاه بر سهم‌خواری و آثار آن در جامعه خواهیم داشت.

در نگاه اول، چنین پیشنهادهایی جذاب به‌نظر می‌رسد؛ به‌خصوص اگر آن مرکز رادیولوژی، پزشک متخصص، شرکت دارویی و… از کیفیت بالایی برخوردار باشد این احتمال وجود دارد که هر یک از ما به چنین پیشنهادی پاسخ مثبت دهیم.

سهم‌خواری به زبان ساده به معنای دریافت پول در ازاء ارجاع بیمار است. باید توجه داشت که سهم‌خواری الزاما به معنای دریافت پول نیست و ممکن است به شکل دریافت هدیه، اعتبار، مسافرت رایگان و… باشد. همین‌طور سهم‌خواری می‌تواند در برابر هر نوع توصیه پزشکی (و نه الزاما ارجاع بیمار) رخ دهد، مانند آنکه پزشک یا دندان‌پزشک به بیمار توصیه کند دارو یا وسیله پزشکی خاصی را تهیه کند و در ازای این توصیه از شرکت دارویی پول یا معادل آن را دریافت کند.
معمولا در نگاه اول، چنین پیشنهادهایی جذاب به‌نظر می‌رسد؛ به‌خصوص اگر آن مرکز رادیولوژی، پزشک متخصص، شرکت دارویی و… از کیفیت بالایی برخوردار باشد این احتمال وجود دارد که هر یک از ما به چنین پیشنهادی پاسخ مثبت دهیم. با این حال همه این موارد مصداق سهم‌خواری است و در تمامی متون اخلاق پزشکی منع شده است.
برای اینکه بیشتر با زوایای پنهان سهم‌خواری آشنا شویم بهتر است از دید بیمار به این موضوع نگاه کنیم.
فرض کنید بابت درمان یک ضایعه پوستی به متخصص پوست مراجعه می‌کنید و پزشک پس از معاینه شما داروی خاصی برای شما تجویز می‌کند و سپس تاکید می‌کند که حتما نمونه خارجی این دارو که هزینه نسبتا بالایی هم دارد از فلان داروخانه تهیه شود. طبیعتا بر اساس اصل اعتماد به پزشک شما این توصیه را یک توصیه علمی و خود را ملزم به رعایت آن می‌دانید. در داروخانه به طور اتفاقی و از صحبت بین پرسنل داروخانه متوجه می‌شوید که متخصص پوست بابت تجویز این دارو از داروخانه پورسانت دریافت می‌کند. یعنی قسمتی از پولی که شما بابت دارو به داروخانه پرداخت می‌کنید دوباره به پزشک بر می‌گردد در حالیکه شما قبلا ویزیت او را پرداخت کرده‌اید. کاملا طبیعی است که حس منفی به شما دست خواهد داد و احساس خواهید کرد این تجویز پزشکی نه بر مبنای اصول علمی بلکه بر اساس منفعت مالی پزشک بوده است. ممکن است در دفاع از پزشک بگویید که شاید او واقعا به این دارو اعتقاد داشته و حتی اگر پولی هم درکار نبود باز هم همان توصیه را می‌کرده است. در این صورت حتما پاراگراف بعدی را بخوانید تا مروری اساسی بر ماهیت رابطه پزشک و بیمار داشته باشیم.
رابطه پزشک با بیمار را یک رابطه نابرابر و مبتنی بر اعتماد است؛ نابرابر از این جهت که پزشک در موضع قدرت و بیمار در موضع ضعف است و بیمار مجبور است برای درمان خود به علم پزشک و توصیه‌های او اعتماد کند. بر این اساس هر عملی که اعتماد عموم مردم به جامعه پزشکی را خدشه‌دار کند باعث می‌شود مردم به توصیه پزشکان کمتر اعتماد کنند و در نهایت هدف طبابت که بهبود و گسترش سلامتی بیماران است تامین نگردد. اغلب ما، مردم را برای مراجعه روزافزون به عطاری‌ها و حکیمان برای درمان بیماری‌ها مورد مواخذه قرار می‌دهیم اما این کاملا طبیعی است که وقتی اعتماد مردم به جامعه پزشکی از بین برود مردم به سراغ منابع ثانویه برای تامین سلامتی خود باشند.

هر عملی که اعتماد عموم مردم به جامعه پزشکی را خدشه‌دار کند باعث می‌شود مردم به توصیه پزشکان کمتر اعتماد کنند و در نهایت هدف طبابت که بهبود و گسترش سلامتی بیماران است تامین نگردد.

پس سوال اساسی این است که چرا مردمی که در دهه‌های قبل توصیه پزشکان را بی چون و چرا قبول می‌کردند امروز اعتمادشان را به ما از دست داده‌اند؟
همه ما باید به خاطر داشته باشیم که در موضع قدرت بودن جایگاه پزشک، ما را ملزم به رعایت موازینی می‌کند که در دیگر مشاغل وجود ندارد؛ مثلا هیچ‌کس از اینکه بنگاه معاملات مسکن بابت معرفی یک ملک خوب پورسانت دریافت کند آزرده خاطر نمی‌شود. چون رابطه افراد در آن معامله اقتصادی یک رابطه برابر و پایاپای است. خریدار و فروشنده به نوع و فرایند معامله کاملا آگاهند و می‌توانند با کمی تحقیق اطلاعات کاملی در مورد ملک و معامله به دست بیاورند و در آن فرایند هیچ‌کس قدرت و اطلاعاتی بیشتر از دیگری ندارد. اما در محیط‌های درمانی بیمار از روی ضعف و عدم تخصص مجبور به اعتماد یک‌طرفه به پزشک است و این تفاوت مطب با دیگر بنگاه‌های اقتصادی‌ست.
مثالی دیگر، فرض کنید یک کلینیک رادیولوژی به شما پیشنهاد می‌دهد در ازای ارجاع هزار بیمار یک سفر رایگان به اروپا دریافت خواهید کرد. می‌توانید تصور کنید که چنین پیشنهادی می‌تواند منجر به Over Treatment شود. یعنی در بعضی بیماران که شما بدون نیاز به رادیوگرافی هم قادر به تشخیص و درمان بوده‌اید به صورت ناخودآگاه تمایل بیشتری به تجویز رادیوگرافی پیدا می‌کنید تا زودتر به جایزه مورد نظر دست پیدا کنید.
مثال دیگر می‌تواند یک شرکت فعال در زمینه پودر استخوان باشد که برای انجام پروژه‌های تحقیقاتی خود نیازمند کیس‌های درمان شده با آن پودر استخوان است و به شما پیشنهاد می‌دهد مدارک بیماران خود را پس از درمان با پودر استخوان به آنها تحویل دهید و در ازای پرونده هر بیمار یک بسته پودر استخوان رایگان دریافت کنید. چنین پیشنهاد سخاوتمندانه‌ای باز هم منجر به این می‌شود که تمایل شما به استفاده از آن پودر استخوان بیشتر شود و این در حالی‌ست که تصمیمات شما به عنوان یک دندان‌پزشک حرفه‌ای باید صرفا منطبق با اصول علمی باشد و نه پیشنهادات تجاری شرکت‌ها.
اگر واقعا به کیفیت آن مرکز رادیولوژی، پودر استخوان یا همکار متخصص اطمینان دارید بیمار را به آنها ارجاع دهید ولی به هیچ عنوان مجاز نیستید بابت ارجاع بیماران پورسانت دریافت کنید.
جالب است بدانید که در بسیاری از کشورهای پیشرفته از جمله امریکا، برای حمایت از منافع بیمار قانونی تحت عنوان Anti Kickback به تصویب رسیده است که بر اساس آن شاغلین حرف پزشکی از پرداخت و دریافت پول (یا معادل آن) بابت ارجاع بیماران یا توصیه‌های درمانی خود منع شده‌اند. تخطی از این قانون منجر به جریمه ۲۵۰۰۰ دلاری در امریکا خواهد شد که حتی می‌تواند با حبس و تعلیق مجوز پزشکی نیز همراه باشد. البته پرداخت پورسانت به کارکنان مطب که تحت استخدام شما هستند برای مشارکت در جذب بیمار از این قانون مستثنی شده است.

اگر به ازای تعداد بیماران ارجاع شده، پولی به شرکت تعلق گیرد یعنی شما شخص سومی را در هزینه‌های هر بیمار سهیم کرده‌اید و این مصداق بارز سهم‌خواری است.

شاید هنوز هم قانع نشده باشید و بگویید این هم نوعی تبلیغات است. مثلا شما به یک وب‌سایت یا شرکت تبلیغاتی پول پرداخت می‌کنید تا برای شما تبلیغ کند و آنها هم در قبال دریافت پول در جذب بیمار به شما کمک می‌کنند. اگرچه قوانین مرتبط با تبلیغات حرفه پزشکی در کشورهای مختلف تفاوت دارد باید به این نکته ظریف توجه کرد که هر گاه پول پرداختی شما به شرکت‌ها صرفا بایت اطلاع‌رسانی باشد و مرتبط با تعداد بیماران ارجاعی نباشد عموما مشکلی ندارد. اما اگر به ازای تعداد بیماران ارجاع شده، پولی به شرکت تعلق گیرد یعنی شما شخص سومی را در هزینه‌های هر بیمار سهیم کرده‌اید و این مصداق بارز سهم‌خواری است.

حرف آخر:

توصیه‌ها و درمان‌های شما صرفا باید بر اساس اصول علمی باشد و تحت تاثیر پیشنهادات اقتصادی شرکت‌ها یا همکاران قرار نگیرد. حتی وقتی اطمینان دارید که دریافت پورسانت از کلینیک رادیولوژی منجر به تغییر نظر شما در تعداد تجویز آن نمی‌شود، اگر بیمار از این موضوع مطلع شود برای بیمار این تردید ایجاد می‌شود که توصیه شما بر اساس منافع شخصی بوده است. همواره توصیه فدراسیون بین‌المللی دندان‌پزشکی را به خاطر داشته باشید که هر عملی که از شما سر می‌زند باید منجر به ارتقاء شان و منزلت دندان‌پزشک در جامعه شود و اگر رفتاری به اعتماد عموم مردم به جامعه دندان‌پزشکی لطمه بزند از نظر اخلاقی منع شده است.((دکتر مصطفی صادقی قوچانی؛ متخصص ارتودنسی، استادیار گروه اخلاق دانشکده دندان‌پزشکی گرگان))