هدف از درمان اجباریِ بیخانمانها، یاریرساندن به آنهاست، ولی بحثهای اخلاقی هم در این میان وجود دارد
در یک سال گذشته، شهرهای مختلف آمریکا در بحبوحۀ نگرانیهای فزاینده دربارۀ سلامتی و جرم، از طرحهای سیاسی جدیدی ناظر به بیخانمانی رونمایی کردهاند (این نگرانیها هم شامل بیخانمانها میشد و هم افرادی که با آنها در ارتباط بودند). شایان توجه است که برخی پیشنهادها شامل تعهد مدنی است؛ به این نوع از تعهد، درمان اجباری برای افراد مبتلا به بیماری روانیِ شَدید یا اختلال مصرف مواد مخدر نیز گفته میشود.
برای نمونه، در نوامبر 2022، اریک آدامز، شهردار نیویورک، از اجرای طرحی خبر داد که در آن، برای تسهیل درمان اجباری افرادی که از مراقبت خودشان ناتواناند یا رفتارشان دیگران را در خطر قرار میدهد، از قوانین سلامت روان استفاده میشود.
درمانی که به دستور دادگاه انجام میشود، میتواند شامل درمان، کار اجتماعی، تغییر مسکن، دارو یا دیگر مداخلات باشد؛ خواه درونِ بیمارستان باشد، خواه بیرون از بیمارستان. برنامۀ نیویورک بر ابتکار عملهای دیگری مبتنی است که بیخانمانها و بیماران روانی را به پناهگاه یا آسایشگاه بفرستد.
رهبران سیاسی در ایالت کالیفرنیا و شهر پورتلند در ایالت اورگن، طرحهای مشابهی را جهت استفاده از قوانین تعهد مدنی، تصویب کردهاند.
من که استاد حقوق سلامت و اخلاق پزشکیام، بر این باورم که ارزش دارد توضیح دهم این قوانین چگونه عمل میکنند و چه مسائل اخلاقیای را درپی دارند.
تعهد مدنی چیست و به چه کار میآید؟
بحث از قوانین تعهد مدنی، چندین دهه است که ادامه داشته است. بااینحال، فقط همین اواخر بوده که در قالب راهبردی مؤثر برای بیخانمانی، بیماری روانی و اختلال مصرف مواد مخدر مطرح شده است.
ایالتها، این قوانین را مبتنی بر دو نظریه، عملیاتی کردهاند: 1ـ مبتنی بر دکترین پارِس پاتریه، عبارتی لاتینی که به معنی «والدِ میهن» است. یعنی ایالتها تعهدی قانونی و اخلاقی دارند که مداخله کنند و به افراد آسیبپذیری یاری برسانند که نمیتوانند برای خودشان اقدامی کنند. 2ـ در قانون سلامت عمومی، مفهوم «توان رفاهگستری» به این معناست که ایالتها وظیفه دارند قوانینی را در راستای حفظ سلامت و امنیت عمومی تصویب و اجرا کنند تا بیخانمانیِ برخی شهروندان، به امنیت و سلامت عمومی آسیب نرساند.
برای اجرای تعهد مدنی، هر ایالتی قوانین خاص به خود را دارد. نکتۀ مهم این است که این قوانین، سازوکاری مدنی است برای دادگاهها تا بر اجرای برنامۀ مراقبتی افرادی که سطحی خاص از بیماری روانی یا اختلال مصرف مواد مخدر دارند، نظارت کنند. برای مثال، دادگاه میتواند شهادت و شواهدِ پزشکان را در مورد شخصی بررسی کنند که حاضر نیست کمک قبول کند و احتمال دارد بیرون از خانه، یخ بزند و جانش را از دست بدهد. این قوانین، بیخانمانی را «جرم انگاری» نمیکنند یا برای آن مجازاتی در نظر نمیگیرند.
در طول فرایند ارزیابی اولیه، از یک فرد در بیمارستان مراقبت میشود و پزشکان نیازهای درمانیاش را مشخص میکنند. دادگاه ممکن است در ادامه، یک برنامۀ مراقبتی تعیین کند که نیازهای فرد برای دریافت سرپناه و تداوم قرارهای هفتگی ــ مانند شرکت در درمان یا دارودرمانی ــ را مشخص کند. درمان به شکل بستری در بیمارستان، بهطور کلی تنها در این دو مورد اجرا میشود: 1ـ بیماری روانیِ شَدید؛ 2ـ جایی که قوانین، نیازمند استفاده از کمترین برنامۀ دارویی ممکن باشد.
علاوهبراین، قوانینِ تعهد مدنی، نیازمند یک روند قانونی یا یک رویۀ عادلانه برای مشارکت مردم در این فرایند، اعتراض (به آن) و کمکگرفتن از مشاور حقوقی است.
همدردی و درکِ بیخانمانیِ مستمر
آنچه عمدتاً با نامِ جمعیتِ «بیخانمان» شناخته میشود، درحقیقت گروههایی چندگانهاند با نیازهایی متفاوت. این افراد عبارتاند از: جوانان، خانوادهها، کهنهسربازان، افرادی که بهسبب ازدستدادن شغل یا قبضهای خدماتیِ غیرمنتظره، دورههای کوتاهی را در شرایط بیخانمانی میگذرانند، و در نهایت بیخانمانیِ مستمر.
بههرحال، جمعیتی که بیشتر در معرض دید هستند،یعنی آنها که بیخانمان مستمر و بیسرپناه اند، بسیار زیاد مبتلا به اختلال مصرف مواد مخدر و بیماریهای روانیاند. البته، از میزان این اختلالات، تخمینهای متفاوتی وجود دارد. آزمایشگاهِ سیاستگذاریِ دانشگاه کالیفرنیا، نظرسنجیِ انجام شده بر 64هزار نفر بیخانمان در 15 ایالت مختلف را تحلیل کردند و این نتیجه به دست آمد که 78 درصدِ بیخانمانها مبتلا به بیماری روانیاند و 75 درصد نیز مبتلا به سوءمصرف مواد مخدر. 50 درصدشان هم هر دو مورد را تجربه کردهاند.
پزشکان بالینی میگویند که بیماری روانی و اختلال مصرف مواد مخدر، میتواند موجب بیخانمانی شود و حتی مدتزمانِ آن را افزایش دهد.
معضلات اخلاقی
هدف تعهد مدنی، ارتقای بهروزی افراد و جوامع است. اما با پرسشهای دشواری درمورد مسائل بنیادین اخلاق روبهروست؛ پرسشهایی دربارۀ موضوعاتی از قبیل خودمختاری،حق افراد برای تصمیمگیری پزشکی درمورد خودشان، نیکی یا اطمینانیافتن از اینکه ثمرۀ مداخلات، بیش از صدمات آن است.
گروهی از کارشناسان، مخالف استفاده از قوانین تعهد مدنیاند و معتقدند که ایالتها باید به خدمات اختیاری بسنده کنند. برخی از آنان استدلال میکنند که مراقبت اختیاری نیز همان میزان اثرگذاری را دارد، با این تفاوت که خودمختاری و آزادیِ انتخاب یا ردِ درمان را حفظ میکند.
منتقدان همچنین مدعیاند که تعهد غیراختیاری، ناقض اصل منفعترسانی است، چون میتواند افراد بیخانمان دارای بیماری روانی شدید یا دارای اختلال مصرف مواد را با برچسبِ تعلقنداشتن به اجتماع، نشاندار کند. گروهی دیگر از منتقدان مدعیاند این کار، ظالمانه و اجبارکردن است.
از دیگر سو، مدافعانِ طرحهایی مانند برنامۀ نیویورکسیتی، ادعا میکنند که قوانین تعهد مدنی نهتنها در کمکرسانی به مردم مؤثر است، بلکه تعهد اخلاقی به پیشگیری از رنجکشیدن افراد در خیابانهای شهر را نیز تحقق میبخشد.
دربیشترِ موارد، پیشفرض کارمندان مراقبت سلامت و اخلاقپژوهان این است که بزرگسالان میتوانند انتخابهای پزشکیشان را مطابق با ارزشها و نیازهایشان انجام دهند. ولی افرادی که دارای بیماری روانی شدید یا اختلال مصرف مواد مخدرند، ممکن است در تواناییِ بررسی و ارزیابی نیازهایشان و اتخاذ تصمیمهایی که با خودشان سازگار باشد، دچار اختلال شوند. مراقبت غیراختیاری گرچه ناقض خودمختاری است، میتواند با متعادلسازی و ترمیم، به افراد در بازیابی خودمختاریشان کمک کند.
بسیاری از پزشکان بالینی و کارمندان خدمات اجتماعی، استدلال میکنند که نادیدهگرفتن اثر بیماری روانی و اختلال مصرف مواد مخدرِ درماننشده، ناقض اصل منفعترسانی است، چون اجتناب از درمان میتواند آسیبهای بیشتری به سلامتی را در پی داشته باشد.
آثار گستردهتر
در بحثهای اخلاقی باید به این مطلب نیز توجه شود که این نوع درمان، چه آثار جانبیای (مثلاً از جهت ایمنی) بر جامعۀ اطراف دارد که شامل سایر بیخانمانها نیز میشود. از یک مرجع قضایی ــ یعنی دفتر بازپرسِ بخش سَندیگو ــ دادههایی را جمعآوری شده که نشان میدهد برای افراد بیخانمان، احتمال خیلی بیشتری وجود دارد که قربانیِ جرم و جنایت باشند. این دادهها مشخص کردهاند که این افراد، بهشکلی غمانگیز، با میزان بیشتری از خشونت، آتشسوزی، ناسزا و سرقت، سروکار دارند که چندمورد از بررسیهای ملی نیز در این زمینه وجود دارد. بیشتر بیخانمانها که مشکل سلامت روان یا اختلال مصرف مواد مخدر دارند، خشن نیستند، ولی برخی از مطالعات نشان میدهد که احتمال رفتار خشونتآمیز در افراد دارای مشکل روانی شدید، سه تا چهار برابر بیشتر است.
برخی شواهد مؤید این مطلباند که تعهد مدنی میتواند سبب افزایش تعهد به تکمیل برنامههای درمانی شده و خدمات درمانی حساس و رفتار خشونتآمیز را کاهش دهد. موافقان مدعیاند که تعهد مدنی بهرغم طبیعت اجباریاش، فایدههایی همچون پیشرفت درمانی در تکتک افراد و جامعه دارد.