همهگیری کرونا و مسئلهٔ اولویتبندی بیماران
حتی بهرغم افزایش بستریسازی بیماران مبتلا به کووید، باز معلوم نیست که بیماران بر چه اساسی برای بستریشدن در بخش مراقبتهای ویژه اولویتبندی میشوند. [مطلب اصلی]
نوشتهٔ الیانا کلوز، بن وایت، لیندی ویلمت، سایمن یانگ، تینا کاکبرن، ویل کرنز | ترجمهٔ محمدجواد فتحی
۲۶ اکتبر ۲۰۲۱
همهگیری ویروس کرونا در سرتاسر دنیا بخش مراقبتهای ویژهٔ بیمارستانها و منابع آنها را تحت فشاری بیسابقه قرار دادهاست. در برخی از نقاط عالم، از جمله در بخشهایی از ایتالیا، ایالات متحده، کانادا و محدودهٔ آسیااقیانوسیه، نیاز به بخش مراقبتهای ویژه بسیار بیشتر از توانمندی این بخشها بودهاست. گزارشهایی از ایتالیا در دست است که نشان میدهند پزشکان «در راهروی بیمارستانها زار میزدهاند، چرا که مجبور بودهاند دست به انتخابهایی دشوار بزنند».
از این جهت اگر در نظر بگیریم، استرالیا در دورهٔ همهگیری نسبتاً خوب ظاهر شدهاست. پیشبینیهای اولیه حاکی از آن بود که بخش مراقبتهای ویژه در بیمارستانهای استرالیا در ماه آوریل ۲۰۲۰ زیر بار بیماران کمر خم خواهد کرد، اما تدابیر موفق در حوزهٔ بهداشت عمومی مانع از این رویداد شد.
امروزه نیز واکسنهای کووید ایمنی چشمگیری ایجاد میکنند و تا حد زیادی مانع از بستریشدن بیماران میشوند. استرالیا اما دارد آماده میشود تا مرزهای خود را بگشاید و کارشناسان ابراز نگرانی کردهاند که حتی حالا و با وجود اینکه ۸۰ درصد از جمعیت کشور واکسینه شدهاند، باز هم ممکن است بیمارستانها تحت فشار قرار بگیرند و حتی کمر آنها زیر بار این فشار خم شود.
اگر کمر بیمارستانها زیر بار بیماران پرشمار خم شد، چه کسانی باید به آندسته از منابع محدودی دسترسی داشته باشند که جان افراد را نجات میدهد
این مسئله باعث شدهاست تا پرسش دشواری طرح شود پیرامون اینکه چگونه باید تریاژ را انجام داد. سؤال این است که اگر کمر بیمارستانها زیر بار بیماران پرشمار خم شد، چه کسانی باید به آندسته از منابع محدودی دسترسی داشته باشند که جان افراد را نجات میدهد و اساساً تصمیم در این باره چگونه باید اتخاذ شود؟
تا این لحظه که دولت مرکزی و دولتهای ایالتی استرالیا به این پرسشها پاسخی ندادهاند.
مطابق دستورالعملها آن کسانی در اولویتاند که بیشترین بهره را از خدمات درمانی میبرند.
تخصیص منابع در دورهٔ بحران
نظام بهداشتودرمان هر کشور میتواند در دورهٔ بحران ظرفیتهای خود را افزایش دهد. پژوهشی که بهتازگی انجام شده، نشان میدهد که بیمارستانهای استرالیا در بخش مراقبتهای ویژهٔ خود بهاندازهٔ کافی تخت دارند و دستگاههای تنفس مصنوعی نیز به تعداد کافی در دسترساند، اما نیروهای کارآزمودهای که بتوانند با این ابزارها کار کنند به میزان کافی وجود ندارند. اگر کمر بیمارستانها زیر بار بیماران مبتلا به کووید-۱۹ خم شود، آنگاه همهٔ بیمارانی که ممکن است این ابزارها به کارشان بیاید، از آنها بهرهای نمیبرند و درمان نخواهند شد.
هدف بیشتر دستورالعملهای تریاژ این است که آندسته از بیمارانی را در اولویت درمان قرار دهند که در صورت بستریشدن در بخش مراقبتهای ویژه بیشتر از دیگر بیماران از مزایای آن بهرهمند خواهند شد.
در برخی از کشورهای دنیا، دولتها دستورالعمل تریاژی را که در این موقعیتها به کار میبندند، منتشر ساختهاند؛ این دستورالعملها اسنادی هستند که رویهها و قواعد مربوط را شرح میدهند و مشخص میسازند که اگر کمر بیمارستانها زیر بار فشار بیمار خم شد، کدامیک از بیماران باید ابتدا به منابع درمانی دسترسی داشته باشند.
هدف بیشتر دستورالعملهای تریاژ این است که آندسته از بیمارانی را در اولویت درمان قرار دهند که در صورت بستریشدن در بخش مراقبتهای ویژه بیشتر از دیگر بیماران از مزایای آن بهرهمند خواهند شد.
برای مثال در استان آلبرتا در کانادا، دستورالعملی در سطح استانی ارائه شدهاست. هرچند این دستورالعمل هنوز به مرحلهٔ اجرا درنیامدهاست، اما مقامات استانی آلبرتا به کارکنان بخش بهداشتودرمان دستور دادهاند تا آن را به کار ببندند، چرا که این استان حالا با موج چهارم بیماری مواجه است، موجی مهیب و هولناک.
دستورالعمل استان آلبرتا شامل روندی است مرحلهبهمرحله و چندبخشی تا در نتیجهٔ آن تعیین شود کدام بیماران در بخش مراقبتهای ویژه بستری شوند. این دستورالعمل مخصوص زمانی است که تقاضا برای منابع درمانی نسبت به توان عرضهٔ این منابع بسیار پیشی بگیرد.
مرحلهٔ اول دستورالعمل مخصوص زمانی است که تعداد زیادی از بیماران ناگهان به بیمارستان مراجعه کنند و تختهای بخش مراقبتهای ویژه تا ۹۰٪ یا بیشتر از آن پر باشد. در این مرحله بیمارانی که شرایطی بهخصوص دارند، از اولویت درمانی خارج میشوند؛ این دستهبندی شامل چنین افرادی میشود: کسانی که مبتلا به زوال عقل شدید هستند، کسانی که سرطان پیشرفته دارند، آنهایی که دچار سوختگیهای شدید شدهاند یا کسانی که احتمال سکتهکردنشان بالاست.
در این مرحله [مرحلهٔ دوم، یعنی زمانی که تختهای بخش مراقبتهای ویژه تا ۹۵٪ یا بیشتر پر هستند] تریاژ در بخش اطفال نیز آغاز میشود
مرحلهٔ دوم دستورالعلمل مربوط به زمانی میشود که عدهٔ بسیار بیشتری از بیماران به بیمارستان مراجعه کردهاند و تختهای بخش مراقبتهای ویژه تا ۹۵٪ یا بیشتر پر هستند. در این مرحله بیماران بزرگسال دیگری در دستهبندیهای بیشتر از اولویت درمانی خارج میشوند. در این مرحله، تریاژ در بخش اطفال نیز آغاز میشود و با لحاظکردن عوامل مشابه، میزان امیدبهزندگی کودک و احتمال بقای او سنجیده خواهد شد.
مزایای وجود دستورالعملهای شفاف جهت تریاژ
زمانی که نظام بهداشتودرمان کشوری تحت فشار قرار میگیرد و کمر منابع آن زیر بار فشار خم میشود، کارکنان آن بخش ممکن است مجبور شوند از ارائهٔ خدمات درمانی به عدهای از بیماران دست بکشند؛ بیمارانی که در حالتی غیر از شرایط بحرانی، از آن خدمات بهرهمند میشوند.
در این وضعیت کارکنان بخش بهداشتودرمان در معرض این خطر قرار میگیرند تا از آنها شکایت شود و بگویند که از ایشان قصور سر زده، ممکن است مورد مؤاخذه و تنبیه قرار بگیرند یا حتی بهلحاظ قضایی متهم شوند.
در صورت ارائهٔ دستورالعملهای تریاژ، این مخاطرات حقوقی کاهش مییابند، چرا که دستورالعملها احتمالاً بهلحاظ حقوقی از کارکنان بخش بهداشتودرمان حمایت خواهند کرد.
یکی دیگر از مزایای ارائهٔ دستورالعملهای تریاژ، این است که چنین دستورالعملهایی میتوانند باعث شوند که تصمیمگیریها دربارهٔ تخصیص منابع شفاف شوند و یکدست باشند. اینگونه تصمیمگیریهای فردی مبتنی بر تصورات شخصی و سوگیریهای فرد به حداقل میرسد.
خبری از دستورالعملهای شفاف نیست
برای اینکه تصمیمات اتخاذشده در بیمارستانها هرچه بیشتر یکدست و منصفانه باشند، دستورالعملهای تریاژ را باید دولتها صادر کنند، نه اینکه هر بیمارستان رأساً دستورالعمل خود را داشته باشد.
با این اوصاف در استرالیا دولت برای تریاژ در دورهٔ همهگیری ویروس کرونا یا دستورالعملی تعیین نکرده، یا آن را به اطلاع عموم نرساندهاست.
بخش بهداشتودرمان هیچیک از این قسمتهای کشور اشارهای به دستورالعملهای تریاژ در دورهٔ رواج ویروس کرونا نکردهاند
تحقیقات ما نشان داد که در وبسایت دولت مرکزی و دولتهای محلی خبری از دستورالعمل نیست. بخش بهداشتودرمان هیچیک از قسمتهای کشور که نامشان در ادامه میآید، اشارهای به دستورالعملهای تریاژ در دورهٔ رواج ویروس کرونا نکردهاند: قلمرو پایتختی استرالیا، قلمرو شمالی، استرالیای جنوبی، تاسمانی، ویکتوریا و استرالیای غربی.
در استرالیا دولت برای تریاژ در دورهٔ همهگیری ویروس کرونا یا دستورالعملی تعیین نکرده، یا آن را به اطلاع عموم نرساندهاست.
ادارهٔ بهداشتودرمان کویینزلند چارچوبی اخلاقی و پرجزئیات منتشر ساخت که کمی بعدتر و در میانهٔ سال ۲۰۲۰ از روی وبسایتشان حذف شد، بیآنکه بیانیهای رسمی یا توضیحی در این باره ارائه شود.
ادارهٔ بهداشتودرمان نیو سوث ولز هم چارچوبی برای پاسخگویی در دورهٔ همهگیری ساختهاست که به روند تخصیص منابع و دستگاهها اشاره دارد، اما این اسناد به اطلاع عموم نرسیدهاند.
در کانون توجه مردم
دلایلی محکم وجود دارند حاکی از اینکه باید دستورالعملهای مربوط به تریاژ را آماده ساخت و پیش از بروز بحرانهای بهداشتی، بهصورت عمومی عرضه کرد.
در وهلهٔ نخست چنین کاری به همه امکان میدهد تا دربارهٔ بنیانهای اخلاقی آنقبیل تصمیمگیریها به بحث و گفتوگو بپردازند.
دربارهٔ برخی از مسائل اصولی و پایهای، اتفاقنظری همهگیر وجود دارد؛ از جمله اینکه دستورالعملها باید شامل همهٔ بیماران شود، نه فقط آندسته از بیماران که به کووید مبتلا شدهاند. اما باقی مسائل موضوع گفتوگوهایی فراواناند.
آیا باید افراد جوانتر را در اولویت قرار داد؟ آندسته از افرادی که واکسینه شدهاند، چطور؟ اگر دو بیمار مستحق دریافت منبع درمانی خاصی باشند، چه عاملی باید «تساویشکن» باشد؟ آیا کارکنان بخشهای ضروری باید در اولویت قرار بگیرند؟
آیا باید افراد جوانتر را در اولویت قرار داد؟ آندسته از افرادی که واکسینه شدهاند، چطور؟
اگر دستورالعملهای تریاژ بهموقع منتشر شوند، آنگاه اینچنین پرسشهای اخلاقی میتوانند در کانون توجه مردم قرار بگیرند.
در وهلهٔ دوم اگر دستورالعملهای تریاژ پیش از بروز بحران بهداشتی منتشر شوند، آنگاه میتوان آنها را سنجید تا معلوم شود بهلحاظ حقوقی ت چهاندازه درستاند.
در تألیف دستورالعملهای تریاژ مخاطراتی اساسی وجود دارد. ممکن است دستورالعمل تریاژ وارد ورطهای شود که بهصورت غیرقانونی علیه بیماران تبعیض روا دارد، آن هم بر اساس سن بیمار یا معلولیت او. یا اینکه ممکن است این دستورالعمل قوانین قیمومیت را زیر پا بگذارد؛ قوانینی که طراحی شدهاند تا از افراد آسیبپذیر حمایت کنند.
در زمینهٔ تعیین حدوحدود قانونی این دستورالعملها عواملی نظیر شفافیت، بحث و گفتوگو و جدلهای قضایی نقش ایفا میکنند. برای مثال در انگلستان اقدامی قضایی به جریان افتاد و در پی آن، دستورالعملها روزآمد شدند. در طرح شکایت آمده بود که مطابق آن دستورالعمل، عدهای از افراد بهصورت غیرقانونی در معرض تبعیض قرار میگرفتند؛ یعنی آندسته از افراد که معلولیتهای بلندمدت داشتند. در دستورالعمل تأکید فراوان شده بود تا جهت سنجش میزان ضعف و ناتوانی افراد، از ابزاری خاص استفاده شود. در دستورالعملی که مورد بازبینی قرار گرفت و اصلاح شد، تصریح شدهاست که آن ابزار را نباید برای سنجش اعضای برخی از گروههای خاص بیماران به کار برد.
عموم مردم تنها در صورتی میتوانند دربارهٔ دستورالعملهای تریاژ صحبت کنند که به آن دسترسی داشته باشند.
در وهلهٔ سوم، انتشار دستورالعمل پیش از بروز بحران به جامعه امکان میدهد تا خود را آماده سازد و فرصتی فراهم میآورد تا به افراد آموزش داده شود. نمیشود سیاستگذاریهای مربوط به تریاژ و روند تصمیمگیری را تا جایی به عقب انداخت که کار بکشد به پشت درهای بخش مراقبتهای ویژه.
کارکنان بخش بهداشتودرمان و عموم مردم باید بدانند با چه چیزی قرار است مواجه شوند و فرصت داشته باشند تا لزوم تریاژ را درک کنند و بفهمند که این تصمیمات بر چه پایهواساسی اتخاذ میشوند.
حالا باید چه کنیم؟
دولت مرکزی و دولتهای محلی اگر دستورالعملهایی برای تریاژ دارند، باید منتشرش کنند. اگر هم ندارند، باید با نظرخواهی از مردم چنین دستورالعملهایی را تألیف کنند.
دولتها میتوانند بهسرعت از تجربهٔ دولتهای دیگر درس بگیرند. همچنین میتوانند جهت تبیین دستورالعمل و راهنما، از سازمانهای متخصص در این امر مشورت بخواهند.
اینها بهوضوح نشان میدهند که طی ماههای بعدی قرار است فشاری مضاعف بر نظام بهداشتودرمان وارد شود.
هرچند احتمال دارد که نظام بهداشتودرمان استرالیا زیر بار بیماران کمر خم نکند، اما طرحی پیشنهاد شده و بر مبنای آن قرار است مرزها باز شوند، همچنین قرار است محدودیتهای قرنطینهای کاهش یابند و اینها بهوضوح نشان میدهند که طی ماههای بعدی قرار است فشاری مضاعف بر نظام بهداشتودرمان وارد شود.
اگر دستورالعملهایی عمومی جهت تریاژ وجود داشته باشد، اما به کار گرفته نشود، مشکل کوچکی گریبانگیرمان خواهد شد؛ اما اگر به این دستورالعملها محتاج شویم و در آن هنگام، چنین دستورالعملهایی اساساً وجود نداشته باشند، آن وقت ممکن است عواقبی فاجعهبار پدید بیاید.