پیامدهای مشکل‌ساز مراقبت بیمار‌محور

پیش‌زمینه

چه‌کسی می‌تواند مخالف مراقبت بیمارمحور (یا شخص‌محور) (PCC)¹ باشد؟ احتمالاً مخالفین این دیگاه زیاد نباشند. در واقع، ارائۀ استدلالی برای اینکه چرا بیماران نباید در مرکز بررسی‌های خدمات سلامت و فعالیت‌های آن قرار گیرند، دشوار است. گروهی از پژوهشگران دریافته‌اند که کارکنان واحد مراقبت سلامت موردمطالعۀ آن‌ها:

«… مراقبت بیمارمحور را امری بدیهی و وجهی مهم (در) مراقبت تلقی می‌کردند. در واقع چالش اصلی ما ترغیب آن‌ها به انجام مراقبت بیمارمحور نبود، بلکه متقاعد کردن آن‌ها به این مسئله بود که آنچه ایشان انجام می‌دادند، مراقبت بیمارمحور نیست، حداقل نه به‌طور مداوم یا نظام‌مند.»

از این منظر، موضوع این مقاله، یعنی تعارضات اخلاقی در مراقبت بیمارمحور، ممکن است تا حدودی عجیب به نظر برسد. چگونه ممکن است الزام به تمرکز بر بیمار با اصل اخلاقی ارزشمندی در تعارض باشد؟ اما همان‌طور که در نقل‌قول بالا نشان داده شده است، این امر چندان آسان نیست. برای کاربردی ‌بودن، مفهوم مراقبت بیمارمحور باید هم از نظر محتوا و هم از نظر پیاده‌سازی با ارائۀ جزئیات تکمیل و متعیّن شود. پس از عملی شدنِ این مسئله روشن خواهد شد که عبارت «مراقبت بیمارمحور» معنایی بسیار بیش از آنچه نشان می‌دهد در خود جای داده است.

همان‌طور که در این مقاله بیان خواهد شد، برخی از روش‌های مشخص‌تر برای انجام مراقبت بیمارمحور می‌تواند به‌طور بالقوه با اصول اخلاقی دیگر و ایده‌آل‌های مراقبت‌های بهداشتی در تعارض باشد.

به نظر می‌رسد عبارت «بیمارمحور» در اواخر دهۀ ۱۹۶۰ توسط مایکل بالینت² و همکارانش معرفی شد. (کسی که عبارت «پزشکی بیمارمحور» را به فردی به نام پروفسور میلار در دانشگاه اَبردین نسبت داد —این فرد احتمالاً W.M. Millar، استاد بهداشت روان در آن دانشگاه بود.) به گفتۀ این نویسندگان، رویکرد بیمارمحور، در مقابل رویکرد سنتی بیماری‌محور³ است. یک پزشک بیمارمحور باید علاوه‌بر کسالت جسمانی⁴، درمورد مشکلات شخصیتی، تعارضات و روابط انسانی و همچنین جسمی مختل شده نیز بیندیشد.

طبابت با این رویکرد «روابط متفاوتی میان پزشک و بیمار نسبت به روابط ضروری در پزشکی سنتیِ بیماری‌محور می‌طلبد.» در اواسط دهۀ ۱۹۹۰، عبارت «بیمارمحور» به‌مرور رواج بیشتری یافت. این واژه هنوز معنایی نزدیک به معنای مطرح‌شده توسط بالینت و همکارانش داشت، اما اغلب بر مشارکت بیمار در تصمیم‌گیری تاکید بیشتری می‌کرد و با رویکرد پدرسالارانۀ سنتی در تصمیم‌گیری پزشکی در تقابلی آشکار بود.

موضوع این مقاله، یعنی تعارضات اخلاقی در مراقبت بیمارمحور، ممکن است تا حدودی عجیب به نظر برسد. چگونه ممکن است الزام به تمرکز بر بیمار با اصل اخلاقی ارزشمندی در تعارض باشد؟

طرفداران مراقبت بیمارمحور می‌خواستند این امکان را فراهم کنند که بیماران در برنامه‌ریزی و اجرای درمان و مراقبت از خود، کنشگری خودفرمانروا ‌و مشارکت‌کننده‌ای فعال باشند. اخیراً عبارت «مراقبت بیمارمحور» برای نشان دادن راهی جهت سازماندهی مراقبت سلامت استفاده شده است؛ به‌گونه‌ای که «منابع سازمانی و پرسنل بیشتر حول بیماران چیده می‌شوند تا حول گروه‌های تخصصی» (تعریف MeSH)⁵.

هنوز هیچ تعریف یا توصیف واحد عموماً پذیرفته‌شده‌ از آنچه مراقبت بیمارمحور در بر می‌گیرد، وجود ندارد. اغلب اشاره شده است که این اصطلاح نسبتاً مبهم است. به‌عنوان مثال، مید و بوئر⁶ اشاره کرده‌اند که «درمورد معنای آن اجماع اندکی وجود دارد». تانن باوم⁷ نوشته است که معنای مراقبت از بیمار بحث‌برانگیز است و الگوهای گوناگونی برای آن پیشنهاد شده است، اما علی‌رغم این گوناگونی، مضامین یا مؤلفه‌های مفهومی تکرارشونده در تعاریف و توضیحات این مفهوم وجود دارد.

برای بررسی‌مان درمورد تداخل‌های بالقوه با سایر ملاحظات اخلاقی ما بر سه مؤلفۀ مفهومی که به نظر می‌رسد در مرکز چنین‌ تعارضاتی هستند، تمرکز کرده‌ایم. در متون علمی این مفاهیم به‌عنوان بخش‌های ضروری مراقبت بیمارمحور بارها مورد ارجاع قرار می‌گیرند. گرچه میزانی از همپوشانی میان این مفاهیم وجود دارد، اما آن‌ها چنان از یکدیگر متمایزند که برای افتراق وجوه مختلف مراقبت بیمارمحور مورد استفاده قرار گیرند.

کل‌گرایی

اولینِ این مضامین کل‌گرایی⁸ است. همان‌‌طور که توسط اولسون⁹ و همکاران بررسی شده است، مفهوم مراقبت شخص‌محور «ریشه در پارادایم کل‌گرایی دارد که بیان می‌کند شایسته است تا مردم را با تمامیت/موجودیت زیستی-روانی-اجتماعی‌شان در نظر بگیریم.» کل‌گرایی را به طرق مختلف می‌توان تفسیر کرد و اغلب به‌طور دقیق مشخص نیست که در چه مفهومی استفاده می‌شود. بااین‌حال، در تمام کاربردهای این عبارت در زمینه مراقبت سلامت که مشاهده کرده‌ایم این رویکرد مستلزم آن است که توجه مراقب از وضعیت پزشکی بیمار فراتر رود و به‌طورکلی وضعیت عاطفی و اجتماعی بیمار را نیز در بر گیرد. در بیشتر متون مربوط به مراقبت بیمارمحور، روایت بیمار به‌عنوان اصلی‌ترین ابزار به ‌دست‌ آوردن اطلاعات گسترده موردنیاز در مورد بیمار برای دستیابی به این رویکرد استفاده می‌شود.

رابطه شخصی بین مراقبت و بیمار

مضمون دوم رابطۀ شخصی بین مراقب و بیمار است، رابطه‌ای فراتر از حد رابطۀ حرفه‌ای محدودی است که به‌طور سنتی بهنجار بوده است. این روابط اغلب بر اساس روایت بیمار است؛ زیرا اطلاعات شخصی و پرجزئیاتی را در اختیار مراقب قرار می‌دهد که غالباً موجب شناخت بیشتر بیمار توسط پزشک می شود.

تصمیم‌گیری مشترک

مضمون سوم تصمیم‌گیری مشترک است. این بدین معنا است که پزشک و بیمار به‌طور مشترک در تصمیم‌گیری‌های درمانی مشارکت کنند. این اغلب به‌عنوان الگوی تصمیم‌گیری حدواسط میان پدرسالاری پزشکی به سبک قدیمی و مدل نوین انتخاب آگاهانۀ بیمار تفسیر می‌شود. (برای بحث درمورد رابطۀ بین مراقبت بیمارمحور و تصمیم‌گیری مشترک، بخش تعارضات مربوط به تصمیم‌گیری مشترک را ببینید.)

در سه بخشی که در ادامه می‌آیند، ما تعارضات بالقوۀ بین هر یک از این مؤلفه‌های مراقبت بیمارمحور و یا تعارضات بین اصول اخلاقی مختلف و اهداف مبتنی بر علم رایج در مراقبت سلامت را بررسی خواهیم کرد. بالقوه ‌بودن این تعارضات نکته‌ای شایان توجه است؛ اینکه آیا آن‌ها در واقع تحقق می‌یابند یا نه، به عواملی مانند شکل دقیق‌تری از مراقبت شخص‌محور اعمال‌شده، شرایط پزشکی بیمار وضعیت عمومی و همچنین منابع اقتصادی، سازمانی و فنّاورانۀ در دسترس مراقب او بستگی خواهد داشت.

همانطور که در ادامه متوجه خواهید شد، چندین مورد از تعارضات بالقوه‌ای که قبلاً شناسایی کرده‌ایم، پیش‌تر در متون موردبحث قرار گرفته‌اند و برای حل آن‌ها راهکارهایی پیشنهاد شده است؛ بااین‌حال آنچه فراموش شده است، یک توصیف جامع از این امر است که مراقبت بیمارمحور چگونه در منظرۀ پیچیده و پرتعارض اصول اخلاقی و الزامات موجود در بستر مراقبت سلامت قرار گرفته است. تا بدانجا که می‌دانیم، این مقاله نخستین تلاش برای چنین روایتی است. باور داریم که این دورنمای کلی به‌عنوان یکی از نقاط شروع برای توسعۀ اصول، الگوها و رویه‌هایی از مراقبت فردمحور که برای ادغام در اَشکال مختلف مراقبت سلامت مناسب باشند، ضروری به حساب می‌آید.

تعارضات مربوط به کل‌گرایی

همان‌طور که پیش‌تر گفته شد، پنداشته می‌شود که مراقبت شخص‌محور یک «دیدگاه زیستی-روان‌شناختی-اجتماعی» به بیمار را در بر می‌گیرد. برای دستیابی به چنین درک کل‌نگرانه‌ای، گفته می‌شود که مراقبان به «درک یکپارچه‌ای از جهان بیماران —یعنی کلیت آن شخص، نیازهای عاطفی و مشکلات زندگی‌‌شان» نیاز دارند. به نظر می‌رسد روایت بیمار اطلاعات موردنیاز برای چنین دیدگاه گسترده‌ای را ارائه کند.

یک تعارض اخلاقی بالقوه میان مفید بودن روایت بیمار برای فهم بهتر وضعیت حیات بیمار (ازجمله در مواردی تأثیر درمانی مثبت خود فرایند روایت) و خطر نقض خلوت بیمار به‌واسطۀ درخواست روایت‌هایش.

«روایت بیمار، توصیف شخصی فرد رنجور از بیماری، علائم و تأثیرات آن‌ها بر حیاتش است. این روایت رنج فرد را در یک بافتار روزمره توصیف می‌کند که با روایات پزشک وی که فرایند تشخیص و درمان بیماری را منعکس می‌کند، تفاوت دارد. در تجربۀ ما، روایت بیمار نقطۀ شروع مراقبت بیمارمحور را تشکیل می‌دهد و زمینۀ همکاری در مراقبت را پایه‌گذاری می‌کند.»

استفاده از روایت‌های گستردۀ بیمار در مراقبت از افراد مسن و افراد مبتلا به زوال عقل مرسوم بوده است؛ بااین‌حال در متون علمی با موضوع مراقبت بیمارمحور، این روش اغلب به‌عنوان یک روش عمومی در مراقبت سلامت همۀ افراد توصیه می‌شود. ما شش تعارض اخلاقی بالقوه را در کل‌گرایی مراقبت بیمارمحور شناسایی کرده‌ایم. دو مورد نخست از تقاضای اطلاعاتی وسیع از بیمار از طریق روایت‌هایش ناشی می‌شود. به دنبال آن‌ها، دو تعارض بالقوه و مرتبط با کیفیت مراقبت‌ آمده است و دو مورد دیگر که مربوط به برابری و درمان برابر است.

تعارض ۱: کل‌گرایی در مقابل خلوت در روابط بیمار-پزشک و بیمار-پرستار

درخواست روایت زندگی بیمار احتمالاً وی را تشویق می‌کند تا اطلاعات حساس خلوت¹⁰ خود را فاش کند؛ مثلاً گرایش جنسی، روابط نامشروع، پریشانی اقتصادی، مشکلات روان‌شناختی، درگیری‌ها در خانواده و نگرانی در مورد مشکلات مؤثر بر اعضای خانواده. معمولاً برای بیماران دشوار است که متوجه شوند پرسنل مراقبت سلامت چه میزان و برای چه مقصودی به چنین اطلاعاتی نیاز دارند. هنگامی که بیمار به صحبت درمورد مسائل حساس و/یا شرم‌آور ترغیب می‌شود، ممکن است چنین فرض کند که این موضوع از نظر پزشکی مرتبط است و با وجود تمایلش برای محرمانه نگاه‌داشتن آن مسائل، آشکارشان کند. برای نمونه، بیماری که ترجیح می‌دهد درمورد پدرش صحبت نکند، ممکن است به‌سادگی بپندارد که موضوع به دلایل پزشکی مانند وراثت مطرح شده است، حتی اگر چنین نباشد.

مسلماً بیماران متعهد‌ند تا اطلاعات حساسی را که مراقبانشان برای انجام کار به آن‌ها نیاز دارند، با ایشان به اشتراک بگذارند، اما درعین‌حال، بیماران این حق را دارند که اطلاعاتی را که برای مقاصد مراقبتی یا پزشکی لازم نیست به اشتراک نگذارند. قرار دادن آن‌ها در موقعیت «اشتراک‌گذاری روایت¹¹» که از آن‌ها انتظار می‌رود اطلاعات حساس را فاش کنند؛ درحالی‌که در موقعیت نامناسبی برای ارزیابی اینکه چه اطلاعاتی ممکن است با مقاصد مراقبتی و درمانی مرتبط باشند، خودْ خطر بیش‌اشتراک‌گذاری را افزایش می‌دهد. چنین روشی در برخی موارد می‌تواند استرس‌زا باشد و احتمالاً تبدیل به تعرضی غیراخلاقی به خلوت بیمار شود.

برای برخی از بیماران روند ارائۀ یک روایت گسترده می‌تواند به تجربه‌ای پریشان‌کننده تبدیل شود که ممکن است برای دستیابی به اهداف درمانی مضر باشد. بنابراین یک تعارض اخلاقی بالقوه میان مفید بودن روایت بیمار برای فهم بهتر وضعیت حیات بیمار (ازجمله در مواردی تأثیر درمانی مثبت خود فرایند روایت) و خطر نقض خلوت بیمار به‌واسطۀ درخواست روایت‌هایش.

تعارض ۲: کل‌گرایی در برابر امنیت فنّاوری اطلاعات

پزشکان و پرستاران درگیر در مراقبت بیمارمحور باید بسیاری از اطلاعات حساس شخصیِ برگرفته از روایت بیمار را که استفاده می‌کنند، در گزارش‌های پزشکی ثبت کنند. نیاز است که هم حافظۀ فرد پشتیبانی و یاری کند (‌داستان زندگی دو نفر را اشتباه نگیرد) و هم اطلاعات را در دسترس همکاران قرار دهد. بااین‌حال، همان‌طور که توسط مونته و همکاران اشاره شده است، «هرچه اطلاعات بیشتری در هر نوع سیستمی گردآوری شود (هر بستری اعم از ذهن یک شخص یا یک گروه، بایگانی‌های سنتی یا حتی پایگاه داده‌های دیجیتال) خطر درز کردن برخی اطلاعات حساس بالاتر می‌رود. از دیدگاه امنیت فنّاوری اطلاعات، همیشه ثبت کمترین اطلاعاتِ حساس از نظر نقض خلوت در پایگاه‌های دادۀ الکترونیکی مزیت دارد. بنابراین یک تعارض اخلاقی بالقوه بین امنیت فنّاوری اطلاعات و مستندسازی روایت بیمار، که مؤلفۀ اصلی بسیاری از انواع مراقبت بیمارمحوراست، وجود دارد.

تعارض ۳: کل‌گرایی در برابر اجتناب از پزشکی‌‌سازی

کل‌گرایی در مراقبت شخص‌محور به‌صورت ضمنی بیان می‌کند که پرسنل مراقبت سلامت باید مایل به مشارکت در دامنۀ کاملی از مشکلاتی که بیماران با آن‌ها روبه‌رو می‌شوند باشند، و نه‌فقط به مشکلات محدود به حوزۀ زیست‌پزشکی بپردازند. اگر این رویکرد به‌طور جدی دنبال شود، می‌تواند موجب شود تا پزشکان و پرستاران برای برخورد با وجوه غیر‌پزشکی مسائل بیمار نیز احساس مسئولیت کنند. آن‌ها ممکن است در موقعیتی قرار بگیرند که برای نصیحت بیماران درمورد روابط شخصی، درگیری‌های خانوادگی، مشکلات اقتصادی، مشکلات محل کار و غیره و نظایر آ‌ن‌ها به بیماران کمک کنند.

چنین عملی می‌تواند منجر به پزشکی‌سازی¹² مسائلی شود که به‌طور سنتی غیرپزشکی محسوب می‌شدند. بنابراین ما بین آرمان مراقبت شخص‌محور که در آن پزشکان و پرستاران با «کل یک شخص» در هم می‌آمیزند و الزامات اخلاقی اجتناب از پزشکی‌سازی مشکلات غیرپزشکی یک تعارض اخلاقی بالقوه داریم.

دخالت پرسنل مراقبت سلامت در مشکلات غیرپزشکی بیماران می‌تواند منجر به گسترش بیش‌ازحد دامنۀ حرفه‌ای ایشان نیز شود که می‌توانیم آن را «شیادی معکوس» بنامیم.

عمل تجویز اجتماعی¹³ که گاهی اوقات به‌عنوان بخشی از مراقبت بیمارمحور انجام می‌شود، اما معمولاً به‌طور مستقل از مراقبت بیمارمحور کاربرد دارد، نمونه‌ای جالب برای تعارض ذکر شده است. تجویز اجتماعی دامنۀ وسیعی دارد و علاوه‌بر فعالیت‌هایی مثل تمرین ورزشی و دوره‌های آشپزی برای تهیۀ غذای سالم که تا حد زیادی هم‌راستا با توصیه‌های پزشکی مبتنی بر شواهد هستند، شامل فعالیت‌های دیگری نیز می‌شود که به‌نظر نیک‌زیستی بیمار را به‌طورکلی و نه‌فقط در معنای پزشکیِ آن افزایش می‌دهند؛ مثل مشاورۀ اخذ وام و دوره‌های هنری.

متأسفانه شواهد تأثیرات بالینی مثبتِ تجویز اجتماعی بسیار ضعیف است و همچنین توصیف روشنی از اهداف و معیارهای ارزیابی آن وجود ندارد. غیرمنطقی نیست اگر بپرسیم آیا برخی از اَشکال تجویز اجتماعی ممکن است به پزشکی‌سازی مشکلات غیرپزشکی منتهی شود یا نه. بااین‌حال در اکثر برنامه‌های تجویز اجتماعی مشارکت حرفه‌مندان پزشکی به ارجاع محدود می‌شود؛ محدودیتی که معمولاً در متون علمی مربوط به مراقبت بیمارمحور توصیه نمی‌شود.

واژۀ سلامت‌گرایی¹⁴ برای توصیف رویکردی به زندگی است که به قیمت فدا کردن سایر ابعاد زندگی و یک زندگی خوب بر سلامت تمرکز می‌کند. منتقدان نسبت به تمرکز کورکورانه بر سلامت به‌عنوان «نوعی پزشکی‌سازی که به موجبش، آن دسته از حوزه‌های زندگی که قبلاً مربوط به سلامت در نظر گرفته نشده بود یا برای ورود به ساختارهای مراقبت سلامت مناسب نبودند، هم‌اکنون از دریچۀ نگاه پزشکی بررسی می‌شوند.» مداخلاتی که فراتر از قلمروی سنتی پزشکی می‌روند، به‌خوبی توجیه می‌شوند، اما ارزش بالقوۀ آن‌ها همیشه باید در مقابل خطرات ناشی از مسائل اخلاقی و بالینی که معمولاً پیامد توسعۀ پزشکی به حوزه‌هایی از حیات بشر است که پیش‌تر غیرپزشکی محسوب می‌شدند، سنجیده شود.

تعارض ۴: کل‌گرایی در مقابل اجتناب از «شیادی معکوس»

دخالت پرسنل مراقبت سلامت در مشکلات غیرپزشکی بیماران می‌تواند منجر به گسترش بیش‌ازحد دامنۀ حرفه‌ای ایشان نیز شود که می‌توانیم آن را «شیادی معکوس»¹⁵ بنامیم. شیادی معمولاً به این معنی است که افرادی که دانش، مهارت و صلاحیت لازم برای ارائۀ خدمات مراقبت سلامت را ندارند، چنین خدماتی را با کیفیت پایین ارائه کنند. وضعیت معکوس می‌تواند هنگامی رخ دهد که پزشکان یا پرستاران درمورد مشکلات غیرپزشکی مشاوره می‌دهند. بنابراین ما بین الزام به ملاحظه و کمک به «کل یک شخص» و الزام به عدم عبور پرسنل مراقبت سلامت از مرزهای صلاحیت حرفه‌ای خود یک تعارض اخلاقی بالقوه داریم.

فایفر و كاكس¹⁶ از اینکه «مراقبت‌های بالینی خوب نیاز به درک گسترده‌تر ابعاد معنوی سلامتی دارد» حمایت می‌کنند. از همین منظر، مزیچ¹⁷ اظهار می‌دارد که مراقبت‌های شخص‌محور «به ارتقای سلامت به‌عنوان یک وضعیت خوب جسمی، ذهنی، فرهنگی-اجتماعی و معنوی اختصاص دارد.

«ناگفته پیداست که باید به بیمارانی که درخواست دسترسی به خدمات معنوی دارند، برای دستیابی به خواسته‌شان کمک شود، اما مهیا ساختن عملی این‌ها در زمرۀ آنچه توسط پزشکان و سایر پرسنل مراقبت سلامت باید در خدمات مراقبت سلامت گنجانده شود، یا جزئی از فعالیت‌های حرفه‌ای‌شان نیست. حداقل سه دلیل برای این امر وجود دارد: آن‌ها (معمولاً) برای انجام این کار آموزش ندیده‌اند؛ اگر بیمارانی که خواستار دریافت چنین خدماتی‌اند، ترجیحات فرقه‌ای یا دیگری داشته باشند، ممکن است با رویکرد فرد ارائه‌دهندۀ مراقبت منطبق نباشند، و سومین دلیل اینکه بیمارانی که تمایلی به خدمات پیشنهادشده نداشته باشند ممکن است این را تلاشی نامطلوب برای تبلیغ آیین و مسلکی خاص در نظر بگیرند.

تعارض ۵: کل‌گرایی در مقابل عدم داوری حرفه‌ای

عدم داوری در عین احترام به شخصیت اخلاقی بیمار و وضعیت اخلاقی او چه به‌طورکلی و چه در ارتباط با علل و زمینۀ بیماری او بخشی از اخلاق حرفه‌ای پرسنل مراقبت سلامت است. به‌ویژه، ملاحظات درمورد اینکه چه بیمار مقصر بیماری یا آسیب خویش باشد و چه نباشد، نباید بر درمان دریافتی وی اثر بگذارد. در برخی شرایط دستیابی به این رویکرد عدم داوری دشوار است. اهمیت اینکه پرسنل مراقبت سلامتْ بیماران را به «تحت کنترل درآوردن» زندگی خود تشویق کنند، آشکار است. به‌عنوان مثال، با حمایت از تصمیم ‌آن‌ها برای داشتن سبک زندگی سالم‌تر، اما انجام این کار در عین خودداری از سرزنش بیماران به‌خاطر عدم موفقیت‌های پیشین در اخذ چنین تصمیماتی و تعهد به آن‌ها آسان نیست.

به‌منظور ارتقای عدم داوری حرفه‌ای، مراقبت‌ سلامت باید به طرقی سازمان یابد و مدیریت شود که تا جای ممکن اولاً موجبات داوری بیماران از نظر اخلاقی را کاهش دهد، ثانیاً به جدا کردن این داوری‌ها از تصمیمات و فعالیت‌های حرفه‌ای -هر زمان که رخ بدهد- کمک کند. متأسفانه، تمرکز کل‌نگرانه و روایت‌محورِ مراقبت بیمارمحور می‌تواند به شکلی پیش رود که به تحقق این موارد منجر نشود. شناخت بیشتر یک انسان باعث می‌شود تا عدم داوری اجتماعی و اخلاقی درمورد وی سخت‌تر شود. بر اساس کار میدانی انسان‌شناسی در بخش‌های جراحی جوآن کَسِل به این نتیجه رسید که آگاهی درمورد داستان‌های بیماران، اغلب منجر به داوری‌های اخلاقی منفی می‌شود.

«این پرستاران همیشه داستان‌های بیماران را می‌دانند: تصادفات، فجایع و اندوهی که آن‌ها را به بیمارستان کشانده است؛ مجموعۀ بیماری‌های خانوادگی آن‌ها و درگیری‌شان با دیگران و گاهی سیستم قضایی. در نتیجه، بعضی از پرستاران داوری‌های اخلاقی ناشایستی می‌کنند.»

این بدین معنی است که بین درخواست کنشگرانۀ اطلاعات کلی مربوط به زندگی بیماران و حمایت از رویکرد عدم داوری درمورد بیماران به‌عنوان بخش مهمی از اخلاق حرفه‌ای پرسنل مراقبت سلامت، یک تعارض اخلاقی بالقوه وجود دارد.

شایان توجه است که این مشکلی مختص مراقبت شخص‌محور نیست. گرفتن شرح‌حال کامل به روش قدیمی نیز می‌تواند اطلاعاتی را فراهم کند که خطر سرزنش قربانیان و سایر اَشکال داوری منفی را درمورد سبک زندگی بیمار افزایش می‌دهد. به‌عنوان مثال، داوری از نظر پرخوری یا سیگار کشیدن. بااین‌حال، گسترش بیشتر دامنۀ اطلاعات جمع‌آوری‌شده از بیماران ممکن است باعث تشدید تعارض شود.

تعارض ۶: کل‌گرایی در مقابل مساوات‌طلبی حرفه‌ای

یکی از اصول اصلی اخلاق پزشکی، حقوق برابر بیماران برای دریافت درمان مناسب است. برخورد متفاوت با بیماران فقط باید به‌خاطر دلایل مبتنی برنیازهای پزشکی آن‌ها باشد، و نه دلایل غیرمرتبط با پزشکی ازجمله موقعیت اجتماعی یا اقتصادی یا روابط شخصی آن‌ها با پرسنل مراقبت سلامت.

برای دستیابی به این مهم، حرفه‌مندان مراقبت سلامت باید از تبعیض‌ یا ترجیح یا هر شکل دیگری از درمان نابرابر خودداری کنند. حتی در سیستم‌های مراقبت سلامت که حقوق تک‌تک افراد برای درمان و مراقبت را به رسمیت می‌شناسند نیز سازوکارهایی وجود دارد که می‌تواند مساوات‌طلبی حرفه‌ای را تضعیف کند. بیماران به این دلیل احساس می‌کنند مورد درمان تبعیض‌آمیز هستند، چون مسئولیت‌ناپذیر، سزاوار سرزنش، بیش‌ازحد پرزحمت، یا فقط بی‌عاطفه در نظر گرفته می‌شوند. از سوی دیگر، بیمارانی که پرسنل مراقبت سلامت با آن‌ها همزادپنداری می‌کنند، ممکن است به‌ناحق مورد لطف قرار گیرند. اگر رابطۀ بین بیماران و پرسنل از مرزهای حرفه‌ای بودن فراتر رود، عدم انحراف از مساوات‌طلبی حرفه‌ای می‌تواند سخت‌تر شود و گسترش روابط فردی بیشتر تشجیع شود.

بر اساس مشاهدات در مراقبت سلامت کالیفرنیا در دهۀ ۱۹۶۰، گلاسر و اشتراوس¹⁸ گزارش دادند كه توجهی که بيمارانِ در حال مرگ از پرستاران خود دریافت می‌کنند، تحت تأثير ميزان آسيب اجتماعي‌ست كه پرستاران برای مرگ آن‌ها قلمداد می‌کنند. آسیب اجتماعی به این بستگی دارد که زندگی بیمار چگونه ارزیابی شود «کم‌وبیش، بر اساس ویژگی‌های مختلف اجتماعی: به‌عنوان مثال، سن، رنگ پوست، قومیت، تحصیلات، حرفه، وضعیت خانوادگی، طبقۀ اجتماعی، زیبایی، «شخصیت»، استعداد و موفقیت‌ها. در نتیجه، بیمارانی که از نظر اجتماعی خسارت کمتری دیده‌اند، به‌ندرت ممکن است آن‌ها را آزار دهند و بیمارانی که خسارت اجتماعی زیادی دیده‌اند، می‌توانند بسیار ناراحت‌کننده باشند.

تأثیر ثانویۀ آسیب اجتماعی بر مراقبت از بیمار است. به نظر می‌رسد که بیمارانِ کم‌خسارت اجتماعی حداقل مراقبت معمول را دارند؛ و در موارد معدودی، بیماران با آسیب اجتماعی کم ممکن است حدی کمتر از مراقبت معمول را دریافت کنند. به‌عنوان مثال، در ساعات اوج شلوغی بخش‌های اورژانسی، زمانی که پرسنل باید در لحظه اولویت‌ها را از لحاظ توجه و درمان انتخاب کنند، بیماران با آسیب اجتماعی کم ممکن است به‌راحتی برای چند دقیقه فراموش شوند. بیماران با آسیب اجتماعی بالا معمولاً بیش‌ازحد معمول مراقبت‌ها را دریافت می‌کنند. تلاش‌هایی از روی «خوش‌نیتی» اضافی برای گفت‌وگو با آن‌ها، حفظ روحیۀ آن‌ها، تأمین راحتی آن‌ها و یا مراقبت از تغییرات ناگهانی شرایط آن‌ها صورت می‌گیرد. بااین‌حال، اگر از دست ‌دادن چنین بیماری برای پرستاران بیش‌ازحد ناراحت‌کننده باشد، او ممکن است خودش را مانند بیمار با خسارات اجتماعی کم بداند که فقط از مراقبت‌های معمول بهره می‌برد.»

این مشاهدات مدت‌ها قبل از ظهور جنبش مدرن برای مراقبت بیمارمحور صورت گرفته‌اند، اما سازوکارهای تبعیض‌آمیزی که آن‌ها توصیف می‌کنند، به نظر می‌رسد از نظر ماهیت قابل‌تعمیم باشند. بیشتر دانستن درمورد شرایط زندگی یک بیمار ممکن است تمایل به قراردادن وی در یکی از دو دستۀ «کم‌آسیب» یا «آسیب‌دیده» را تقویت کند. پس ما بین فایده‌رسانی اطلاعات گسترده درمورد بیمار و توانایی مراقبان در پشتیبانی از برابری در درمان، مراقبت و سایر تعاملات حرفه‌ای با بیماران یک تعارض بالقوه اخلاقی داریم.

تعارضات مربوط به روابط شخصی با بیماران

گروه دوم تعارضات احتمالی مربوط به یکی دیگر از ویژگی‌های مشترک مراقبت بیمارمحور، یعنی پایه‌گذاری و حفظ روابط شخصی بین بیماران و پرسنل مراقبت سلامت است. ایده‌آل این است که این روابط باید متقابل و فراتر از انواع محدودترِ روابطی باشد که حرفه‌ای در نظر گرفته می‌شود. شالودۀ این روابط شخصی‌تر توسط روایت بیمار آغاز شده و سپس از طریق ادامۀ تماس‌ها و همکاری‌ها و همچنین از طریق افزودن الحاقات بیشتر به روایت قوی‌تر می‌شود.

«در مراقبت بیمارمحور، حرفه‌مندان سلامت به دنبال همکاری با هر بیماری‌اند که ویژگی‌هایش بیانگر کنترل وی در مشاوره‌ها، تصمیم‌گیری ها و مدیریت موضوعات سلامت است و نیز درجست‌وجوی یک رابطۀ شخصی‌سازی‌شده با هر بیمارند تا بتوانند شرایطی را که تعیین می‌کند چه‌چیزهایی برای هر بیمار هدفدار است، مشخص کند.»

شکی نیست که چنین روابطی می‌تواند برای بیمار بسیار راضی‌کننده و ارزشمند باشد. بااین‌حال، مستلزم انحراف از حرفه‌مندی‌ای‌ست که ممکن است با ویژگی‌های ارزشمند حرفه‌مندی مراقبت سلامت سنّتی در تعارض باشد. حداقل از زمانی که سوگندنامۀ بقراط صورت‌بندی شده است، اینکه رابطۀ با بیمار ماهیتی کاملاً متفاوت از روابط خصوصی دارد، یک سنگ‌بنای اخلاق پزشکی بوده است. ما دو تعارض اخلاق بالقوه را مشخص کردیم که مربوط به روابط شخصی با بیماران است.

تعارض ۷: روابط شخصی در مقابل مزایای تخصص‌گرایی و کار تیمی

شواهد زیادی وجود دارد که نشان می‌دهد درجۀ بالایی از تخصص‌گرایی در مراقبت سلامت مفید است. کیفیت تشخیص بالینی با کسب تجربه از سوی پزشکان و پرستاران از تعداد زیادی بیمار در وضعیت فیزیولوژیکی و پزشکی مشابه، بیشتر می‌شود؛ به‌طور مشابه، کیفیت مداخلات پزشکی مانند جراحی، وقتی یک نفر فعالیت‌های زیادی را در زمینۀ مشابه انجام می‌دهد. تخصص‌گرایی اغلب با کار گروهی همراه است که در آن پرسنل مراقبت سلامت با تحصیلات و تخصص‌های متفاوت باهم همکاری می‌کنند و هر یک به سهم خود در درمان کمک می‌کنند.

امروزه حرفه‌مندی در مشاغل مراقبت سلامت همکاری‌های درون شغلی و بین مشاغل را می‌طلبد. روابط شخصی که در مراقبت شخص‌محور پرورش می‌یابد، مستلزم تداوم مراقبت است و ارتباطات بیمار با مراقبت‌ سلامت را متمرکز بر تعداد کمی از پرسنل مراقبت سلامت می‌کند. چنین تمهیداتی از نظر کیفیت روان‌شناختی برخوردهای بیمار با مراقبت سلامت دارای مزیت است، اما جنبه‌های دیگر کیفیت مراقبت، اغلب با تقسیم کار بهتر انجام می‌شود؛ مانند اینکه چندین متخصص، و نه یک پزشک عمومی، از بیمار مراقبت کنند. بین تمرکز ارتباطات بیمار با تعداد کمی از افراد که او می‌تواند با ایشان روابط شخصی برقرار کند و از طرف دیگر، مزایای تخصصی‌سازی و کار گروهی یک تعارض اخلاقی بالقوه وجود دارد.

این تعارض به‌طور ضمنی در ادبیات مراقبت شخص‌محور شناخته شده است؛ در این متون بیان می‌شود که «مدل‌هایی از جذب نیروی انسانی، مانند پزشکی تیمی» مانعی برای مراقبت بیمارمحور است و منجر به «ازهم‌گسیختگی روایت بیمار و مراقبت» می‌شوند؛ البته روی دیگر سکه این است که مدل‌های جذب نیروی انسانیِ موردنیاز برای این شکل از مراقبت بیمارمحور، در برخی موارد می‌توانند مانعی برای مزایای تخصص‌گرایی و کار تیمی شوند.

تعارض ۸: روابط شخصی در مقابل نیک‌زیستی حرفه‌مندان مراقبت سلامت

روابط شخصی نزدیک با بیماران می‌تواند سبب ایجاد مطالبات جدی از پرسنل مراقبت سلامت شود. آن‌ها باید «یک روش شخصی برای برخورد نزدیک، ارتباط و مشارکت با بیماران و خانواده‌ها ایجاد کنند که بر پایۀ مهارت‌های حرفه‌ای و همچنین اخلاق و مهارت‌های اجتماعی و بین‌فردی باشد».

گفته می‌شود که وجود «پزشکانی که خود را به‌عنوان یک انسان کامل گسترش دهند»، الزامی است. خود را به‌عنوان «یک انسان کامل¹⁹» بسط دادن، بدون خودداری معمول از انفصال حرفه‌ای²⁰، می‌تواند کار را بیش‌از‌پیش طاقت‌فرسا، چالش‌برانگیز و از نظر روان‌شناختی سخت و خسته‌کننده کند.

معمولاً تسلی ‌دادن به افراد نزدیک، استرس‌زا‌تر از تسلی ‌دادن به افرادی‌ست که روابط دورتری با ایشان داریم. بنابراین احتمالاً اینکه به پرسنل مراقبت سلامت توصیه شود تا همان نوع احساسات همدلی را نسبت به افراد نزدیک به خود در زندگی خصوصی دارند، در فعالیت‌های حرفه‌ای نیز بروز دهند، نتایج زیانباری خواهد داشت.

این امر در یافته‌های اخیر درمورد اصطلاح خستگی همدلی²¹ در بین متخصصان مراقبت سلامت تأیید شده است. درحالی‌که نشان داده شده است اِعمال سطح خاصی از همدلی تأثیر مثبت بر سلامتی و رفاه پزشکان داشته است، حفظ سطح بالایی از همدلی در بسیاری از برخوردها با بیمار می‌تواند از نظر روان‌شناختی تأثیرگذار باشد و منجر به خستگی همدلی و فرسودگی شود؛ بااین‌حال جالب‌توجه است که مطالعات نشان داده‌اند مهرورزی با مراقبت پایدار و کارآمد، سازگار و همسو است و این تمرین دلسوزی می‌تواند رفتار پروسوشال²² را در میان کارآموزان افزایش دهد.

چنین آموزشی می‌تواند امکان مراقبت دلسوزانه و رضایت‌بخش از نظر روان‌شناختی را از طریق روش‌های قابل‌تداوم از نقطه‌نظر نیک‌زیستی و سلامت خود پزشکان فراهم کند. در نتیجه، بین اثرات مثبت برای بیمارانی که توسط پرسنل مراقبت سلامت به آن‌ها فراتر از حد معمول یک رابطه حرفه‌ای اهمیت داده می‌شود و نیک‌زیستی خود این حرفه‌مندان یک تعارض اخلاقی بالقوه وجود دارد.

تعارضات مربوط به تصمیم‌گیری مشترک

مفهوم «تصمیم‌گیری مشترک»²³ در دهۀ ۱۹۷۰ معرفی شد. این مفهوم به‌تدریج به‌عنوان یک جزء ضروری مراقبت بیمارمحور انگاشته شد و به‌عنوان «یک تکنیک که می‌تواند در زمان تلاش برای یافتن نقاط مشترک با بیماران استفاده شود» توصیف شده است.

چارلز و همکاران چهار معیار تصمیم‌گیری مشترک را بدین شکل ارائه می‌دهند:

«۱. حداقل، پزشک و بیمار درگیر روند تصمیم‌گیری درمان‌اند. ۲. پزشک و بیمار، هر دو، اطلاعات را با دیگری به اشتراک می‌گذارند. ۳. هم پزشک و هم بیمار با بیان اولویت‌های درمانی گام‌هایی را برای شرکت در فرایند تصمیم‌گیری برمی‌دارند. ۴. یک تصمیم برای درمان گرفته می‌شود که پزشک و بیمار درمورد پیش‌برد این درمان توافق می‌کنند.»

به‌منظور روشن‌کردن معنای تصمیم‌گیری مشترک، چون در ارتباط با مراقبت بیمارمحور ترویج یافته است، مقایسۀ آن با دو مدل غالب تصمیم‌گیری پزشکی، یعنی پدرسالاری و انتخاب آگاهانۀ بیمار سودمند خواهد بود. باتوجه به مدل پدرسالاری سنتی، تصمیمات درمانی در نهایت باید توسط پزشک گرفته شود؛ کسی که فرض می‌شد بهتر از بیمار می‌داند چه‌چیزی برای او خوب است. با شروع دهۀ ۱۹۵۰، این رویکرد به چالش کشیده شد و به‌تدریج جای خود را به مدل انتخاب آگاهانه بیمار داد. با توجه به این مدل، نقش پزشک آگاهی‌بخشی و مشاوره ‌دادن به بیمار و ارائۀ مداخلات مناسب‌تشخیص‌داده‌شدۀ درمانی یا تسکینی است، اما تصمیم نهایی همواره بر عهدۀ بیمار است. (مگر اینکه بیمار فاقد صلاحیت تصمیم‌گیری باشد.)

در مقابل این پیش‌زمینه، رواج تصمیم‌گیری مشترک به‌عنوان بخشی از مراقبت بیمارمحور می‌تواند به دو روش مختلف تفسیر شود. با توجه به یکی از تفسیرها، تصمیم‌گیری مشترک یک شکل خاص تصمیم‌گیری نیست؛ بلکه فاصله گرفتن از مدل قدیمی پدرسالارانه است. بعضی اوقات این تعبیر از شخص‌محوری نزدیک به مدل انتخاب آگاهانه بیمار است:

«شخص‌محوری مسئولیت مراقبت سلامت را به دور از مدل پدرسالارانه پیش می‌برد … در عوض، قدرت را با ارائۀ دانش و توانایی تصمیم‌گیری مناسب به شخص انتقال می‌دهد. شناختن فرد به‌عنوان مرکز مراقبت باید کارکنان را به احترام و پشتیبانی از تصمیمات شخص، به‌ویژه پس از اطمینان از اینکه توضیحات کامل قابل درکی به وی داده شده، تشویق کند. این توانمندسازی تجربۀ زیسته (حاصل از زندگی و نه تحقیق) و تجربۀ آینده را تصدیق می‌کند.»

در تفسیر دوم، تصمیم‌گیری مشترک یک دورۀ حدواسط پدرسالاری و انتخاب آگاهانه است. تصمیم باید یک توافق بین بیمار و مراقب باشد؛ با وجود اینکه در نهایت فقط توسط یکی از آن‌ها گرفته می‌شود. این تفسیر حدواسط ​​پشتیبانی قابل‌توجهی در نوشته‌های مربوط به مراقبت بیمارمحور دارد:

« مبنای یک تصمیم مشترک (مجزا از روند تصمیم‌گیری) این است که هر دو طرف درمورد گزینۀ درمانی توافق کنند؛ این بدان معنا نیست که هر دو طرف لزوماً متقاعد شوند که این بهترین درمان ممکن برای این بیمار است، اما هر دو آن را به‌عنوان درمان اجرایی تأیید می‌کنند … از طریق پذیرش متقابل، هر دو طرف در مسئولیت تصمیم نهایی سهیم‌اند.

این یک ویژگی مهم است و به تشخیص تصمیم‌گیری مشترک از سایر الگوها کمک می‌کند. در دو انتهای طیف الگوهای پدرسالارانه و آگاهانه، تصمیم‌گیری و مسئولیت نهایی تصمیم‌گیری مشخصاً یا بر عهدۀ پزشک یا بیمار است، و ربطی به اینکه طرف مقابل آن را می‌پذیرد یا نه، ندارد.»

«دو الگو از رابطۀ بیمار-حرفه‌مند بر بحث پیرامون این چالش فائق آمده‌اند. به‌منظور سادگی، ممکن است این موارد به «پزشکی پدرسالارانه» و «سلطۀ بیمار» برگردد … از دیدگاه کمیتۀ ریاست جمهوری، هیچ‌یک از این دو اندیشۀ افراطی به‌اندازۀ کافی ماهیت فعلی و نیازهای مراقبت سلامت را منعکس نمی‌‌کند. این بحث به‌تدریج به یک شیوۀ کسل‌کننده تبدیل شده است، که این کمیته معتقد است باید با دیدگاهی که نشان‌دهندۀ تنوع فوق‌العاده شرایط و روابط امروز مراقبت سلامت است، جایگزین شود. در این گزارش، کمیته تلاش می‌کند تا مفاد بحث را به سمت چگونگی تقویت رابطۀ بین بیماران و متخصصان با ویژگی‌های مشارکت و احترام دوسویه و تصمیم‌گیری مشترک سوق دهد.»

همان‌طور که شخصی ناشناس به ما خاطرنشان کرد، غیرمنطقی به نظر می‌رسد که با تصمیم‌گیری مشترک به‌عنوان یک مؤلفۀ مراقبت بیمارمحور برخورد کنیم. به نظر می‌آید انتخاب آگاهانۀ بیماران با ایدۀ اصلی محور قرار دادن بیمار (چنانکه اندکی قبل دیدیم) بسیار بهتر مطابقت دارد، تا اصل مبهم‌تر تصمیم‌گیری مشترک. بااین‌حال، تصمیم مشترک نقش اصلی را در متون علمی ترویج‌کنندۀ مراقبت بیمارمحور دارد.

طرفداری از تصمیم مشترک اغلب یکی از مشخصه‌های تعیین‌کنندۀ مراقبت بیمارمحور در نظر گرفته می‌شود. یک مقالة اخیراً منتشرشده اظهار داشته است که «مراقبت بیمارمحور ادغام ارزش‌های بیمار از طریق تصمیم‌گیری مشترک را هدف قرار داده است» و دیگر اینکه «فرض می‌کند که بیماران می‌خواهند و می‌توانند بخشی از تیم مراقبت سلامت باشند». ازآنجاکه هدف ما بررسی تعارضات اخلاقی مراقبت بیمارمحور است -همان‌طور که در واقع ترویج و انجام می‌شود- بنابراین نمی‌توانیم آن را از این تحلیل و بررسی مستثنا کنیم.

دومین مورد از دو تفسیر ذکرشده در بالا پیرامون تصمیم‌گیری مشترک باعث تعارض و دوراهی‌های مبتنی بر ارزش می‌شود که با آنچه از مدل انتخاب آگاهانه ناشی می‌شود، متفاوت است؛ بنابراین در ادامه بر این تفسیر حد‌واسط پیرامون تصمیم‌گیری مشترک ​​تمرکز خواهد کردیم. چهار مورد از تعارضات اخلاقی بالقوه‌ای را که ممکن است ایجاد کند، شناسایی کرده‌ایم:

تعارض ۹: تصمیم‌گیری مشترک در برابر خودفرمانروایی بیمار

یک عدم تطابق آشکار بین تصمیم‌گیری مشترک و خودفرمانروایی بیمار وجود دارد؛ همان‌طور که از نقل‌قول‌های بالا دریافت می‌شود، طرفداران تصمیم مشترک روشن کرده‌اند که آن‌ها توصیه می‌کنند حرفه‌مندان مراقبت ‌سلامت خود را در فرایند تصمیم‌گیری بیشتر به‌عنوان مشارکت‌کننده در نظر بگیرند تا تسهیل‌کننده یا راهنما.

این امر به‌ویژه در توصیف (غیرمعمول) روند تصمیم‌گیری به‌عنوان «مذاکره» بین پزشک و بیمار او واضح است. گفته شده است که تصمیم‌گیری مشترک به علت عوامل مختلفی به مدل انتخاب آگاهانه ترجیح داده می‌شود؛ برای مثال، نبود آموزش و همچنین وجود وضعیتی استرس‌زا توانایی بیماران در تصمیم‌گیری را کاهش می‌دهد که مدل دوم به آن‌ها اختصاص می‌یابد. در نتیجه «انتظار از مردم برای ارتقای فعالانه سلامت خود فقط زمانی توجیه می‌شود که بتوان از آن‌ها به‌طور منطقی انتظار این را داشت و دیگران نیز در جامعه فرصتی واقع‌بینانه برای آن‌ها برای انجام چنین کاری ایجاد کنند».

همچنین استدلال شده است که «یک دیدگاه فردگرایانه از خودفرمانروایی بیمار که بیمار را به‌عنوان یک تصمیم‌گیرندۀ تنها می‌گذارد، ممکن است موجب تعلّل حرفه‌مندان در عمل گردد و به مشکلات اجرای مراقبت بیمارمحور بیفزاید». چنین اظهاراتی تأیید می‌کند که تعارض اخلاقیِ بالقوه‌ای بین تصمیم‌گیری مشترک و خودفرمانروایی بیمار وجود دارد.

تعارض ۱۰: تصمیم‌گیری مشترک در مقابل کیفیت درمان و ایمنی بیمار

در رویکرد استاندارد به اخلاق مراقبت سلامت، اصول شرنَرِسانی²⁴ و خیررسانی نقش اساسی در حفاظت از کیفیت درمان و امنیت بیمار دارد. به بیماران فقط باید روش‌های درمانی‌ای ارائه شود که طبق بهترین اطلاعات موجود، از نظر پزشکی مفیدند. به‌ویژه، مداخلاتی که انتظار می‌رود اثرات مضر بیشتری داشته باشد، نباید پیشنهاد شود.

پزشک برای آسیب نرساندن به بیمار مسئول است؛ این یک مسئولیت است که با رضایت بیمار یا حتی درخواست فعالانۀ بیمار برای درمان موردنظر لغو نمی‌شود. برای مثال، یک بیمار مبتلا به بیماری قلبی که منع مصرف سیلدنافیل دارد (دارویی علیه اختلال نعوظ) نباید نسخه‌ای برای دارو دریافت کند، حتی اگر به‌خاطر آن التماس نماید. (بیان شده است که با بیمارمحور بودن، پزشکان می‌توانند «خود را از برخی مسئولیت‌های تصمیمات غیرعاقلانه یا نتایج نامطلوب آزاد کنند» که می‌تواند «آغاز دفاع آگاهانه در برابر دادخواست‌های تخلف پزشکی باشد». قابل‌دفاع بودن چنین راهبردی از نظر قانونی محل ابهام است.

در مدل انتخاب آگاهانه، این پزشک است که وظیفۀ ارائة گزینه‌های درمانی مفید از نظر پزشکی و فراهم‌آوردن اطلاعات برای بیمار و مشاوره برای انتخاب‌ کردن یا نکردن بعضی از این پیشنهادها را بر عهده دارد؛ تصمیم‌گیری در نهایت بر عهدۀ بیمار است. مدل‌های تصمیم‌گیری مشترک تفاوت بین این دو نقش را تعدیل می‌کند. در بخش قبلی، ما اشاره کردیم که نامشخص بودن نقش‌ها می‌تواند خودفرمانروایی بیمار و حاکمیت وی به‌عنوان یک تصمیم‌گیرنده را نقض کند. به‌علاوه، مخصوصاً در یک چارچوب مبتنی برگفت‌وگو، وظیفۀ پزشک برای تشخیص و پیشنهاد درمان‌هایی که از نظر پزشکی مفیدند، می‌تواند کم‌رنگ شود. تعدادی از طرفدارانِ تصمیم‌گیری مشترک به نظر نمی‌رسد چنین چیزی را به‌عنوان یک نقطه ضعف ببینند.

«مراقبت سلامت مبتنی بر شواهد، طبق تعریف، همواره الگو‌های مراقبت استانداردشده در پاسخ به گروه‌های مختلف درمانی را به کار خواهد بست؛ وقتی این الگوها نتوانند پاسخ‌های اقلیت‌های افراد را شخصی‌سازی کنند، داروهای شخصی‌سازی‌شده و مراقبت بیمارمحور روش‌هایی برای کمک به دقیق‌تر کردن الگوها و شناسایی و پاسخ درست به انتظارات هر شخص هستند.»

این استدلال بر اساس یک فهم نادرست پزشکی مبتنی بر شواهد است. درست مثل سایر مداخلات، درمان‌های فردی را می‌توان با روش‌های پزشکی مبتنی بر شواهد ارزیابی کرد؛ به شرطی که اهدافی مشخص و قابل‌ارزیابی برای مداخله وجود داشته باشد. در نتیجه، با هدف تنظیم یا سفارشی ‌کردن درمان به شکلی که در تحقیقات مستند از آن پشتیبانی نشده است، نیازی به خطر انداختن امنیت بیمار نیست. کم‌رنگ ‌کردن نقش پزشک به‌عنوان یک متخصص و نقش بیمار به‌عنوان تصمیم‌گیرندۀ نهایی می‌تواند مشخص‌ کردن حدود درمان‌های مضر را برای پزشک مشکل‌تر کند؛ بنابراین ما یک تعارض اخلاقی بالقوه بین تصمیم‌گیری مشترک و کیفیت درمان و امنیت بیمار داریم.

تعارض ۱۱: تصمیم‌گیری مشترک در مقابل اجتناب از درمان‌های آسیب‌رسان برای دیگران

مشاغل بهداشتی ازاین‌حیث متضمّن روابطی اطمینان‌بخش‌اند که وظیفه‌ای مبنی بر خدمت در درجۀ اول، به مصالح پزشکی هر بیمار دارند. این روابط نیز مثل سایر روابط اطمینان‌بخش‌ دیگر از طرق مختلف محدود می‌شوند؛ یکی از این محدودیت‌ها مانع از انجام آن به شکلی می‌شود که برای اشخاص ثالث مضر است.

به نظر می‌رسد مدل تصمیم‌گیری مشترک باعث می‌شود که برای پزشک، رد کردن خواسته‌های بیمار برای چنین مداخلاتی دشوارتر شود. استفادۀ بیش‌ازحد از آنتی‌بیوتیک‌ها یک مثال پرچالش و مهم است. سازمان جهانی بهداشت مقاومت آنتی‌بیوتیکی را به‌عنوان «یکی از بزرگ‌ترین تهدیدها برای بهداشت جهانی، امنیت غذایی و توسعة امروز» وصف می‌کند و احتمالاً اکثر پزشکان به‌خوبی از این خطر آگاهند. بااین‌حال، برخی از بیماران تقاضای آنتی‌بیوتیک می‌کنند؛ حتی اگر از نظر پزشکی چنین دارویی موردنیاز نباشد یا اصلاً مؤثر نباشد (مثلاً عفونت‌های ویروسی). به‌خاطر عواملی مانند همدلی و تمایل به حفظ رابطۀ خوب با بیمار، برخی از پزشکان نسخه‌های غیرموجهی را می‌نویسند که به افزایش مقاومت کمک می‌کند.

نقش کمتر قاطعی که در برخی از انواع تصمیم‌گیری ‌مشترک به پزشک اختصاص داده شده است، می‌تواند نه‌ گفتن را به بیماری که اصرار دارد که به آنتی‌بیوتیک نیاز دارد، دشوارتر کند. گوین و الوین اشاره کردند که در نظر گرفتن تعاملی که در آن پزشک از تجویز آنتی‌بیوتیک‌هایی که بیمار شدیداً می‌طلبد، امتناع می‌ورزد، به‌عنوان مورد تصمیم‌گیری مشترک «ممکن است نام‌گذاری اشتباهی باشد». همچنین باید ذکر شود که استفادۀ بیش‌ازحد از منابع مراقبت‌های بهداشتی می‌تواند عواقب اقتصادی منفی برای سیستم مراقبت سلامت و برای کل جامعه داشته باشد. در نتیجه، بین تصمیم‌گیری مشترک و اجتناب از تصمیمات مراقبت سلامت که برای اشخاص ثالث مضر است، یک تعارض اخلاقی بالقوه وجود دارد.

تعارض ۱۲: تصمیم‌گیری مشترک در مقابل برابری و عدم تبعیض

همان‌طور که قبلا ذکر شد، این یک اصل اساسی در اخلاق مراقبت سلامت است که منابع موجود باید مطابق با نیازهای بیماران -که به‌طور عینی تعریف شده‌اند- تخصیص یابد. استفادۀ بیش‌ازحد از منابع کمیاب پزشکی و مراقبتی می‌تواند دسترسی به چنین منابعی را برای بیمارانی که بیشترین نیاز را به آن‌ها دارند، کاهش دهد یا به تأخیر اندازد.

ممکن است از یک سیستم تصمیم‌گیری مشترک این انتظار برود که این فرصت را برای بیماران زیرک فراهم می‌کند تا سهم خود از مراقبت سلامت را افزایش دهند. ازآنجاکه این منابع محدودند، منفعت بیشتر این دسته از بیماران به ضرر بیماران دیگر تمام می‌شود. بازنده‌ها احتمالاً از کم‌بهره‌ترین افراد از وجوه دیگر خواهند بود. به‌عنوان مثال، کسانی که نسبت به زبانی که تصمیم‌گیری مشترک بدان وسیله انجام می‌شود، تسلط کمتری دارند و گروه‌های دیگری که مورد تبعیض ساختاری هستند؛ بنابراین ما دلایلی برای حفظ جبهۀ خود در برابر یک تعارض اخلاقی بالقوه بین تصمیم‌‌گیری مشترک و مراقبت سلامت بدون تبعیض داریم.

نتیجه‌گیری

دوازده تعارضی که ما شناسایی کردیم در شکل ۱ خلاصه شده‌اند. در پایان، ما می‌خواهیم دوباره بر حمایت قاطع خود از این اصل اساسی که بیماران باید در محور فعالیت‌ها و مشورت‌های مراقبت سلامت قرار داشته باشند، تأکید کنیم. بااین‌حال، به‌منظور پی ‌بردن کامل به پتانسیل این اصل اساسی، کاربرد آن باید بر اساس تجزیه‌وتحلیل دقیق باشد که اصول اخلاقی متناسب دیگر را به‌اندازۀ شرایط عملی گوناگونی که تحت آن انواع مراقبت سلامت صورت می‌گیرد نیز در نظر داشته باشد. به‌عنوان کمک به این تجزیه‌وتحلیل، ما در این مقاله تعارضات مهم اخلاقی بالقوه‌ای که ممکن است در توسعه و اجرای مراقبت بیمارمحور مورد توجه قرار گرفته باشد را تعیین کرده‌ایم تا شناسایی کنیم.

مطالعۀ ما تأیید می‌کند که برخی از روش‌های مراقبت بیمارمحور به‌طور بالقوه از نظر اخلاقی می‌تواند دارای پیامدهای مشکل‌ساز باشد؛ یک موضوع اساسی که در تعارضات اخلاقی بالقوه بین استفادۀ کامل از تخصص و حرفه‌مندی پرسنل مراقبت سلامت و ارج نهادن به خواسته‌های بیمار نقش دارد. یک موضوع اساسی محدودیت مالی و منابع انسانی است که مانع تحقق بسیاری از ایده‌های خوب در مراقبت سلامت می‌شود؛ ازجمله برخی از آن‌ها که با مراقبت بیمارمحور در ارتباط هستند.

متأسفانه، بحث درمورد مراقبت بیمارمحور از ساده‌سازی بیش‌ازحد مانند دیدگاه «یک مدل برای همۀ بیماران» درمورد روابط بیمار-پزشک و بیمار-پرستار مصون نبوده است. مراقبت بیمارمحور ممکن است بسته به ماهیت بیماری، شرایط زندگی بیمار و منابع اقتصادی، سازمانی و فنّاورانۀ موجود در واحد مراقبت سلامت به اَشکال گوناگونی انجام شود.

برای مثال، شکل مطلوب یک رابطۀ بیمار و پزشک ممکن است در یک کلینیک ارتوپدی با یک کلینیک سوءمصرف مواد مخدر و یا واحدی برای مراقبت تسکینی متفاوت باشد؛ در این روابط نیاز به تنوع بسیاری وجود دارد. ما نیاز داریم تا پیرامون اهداف، ابزارها و روش‌هایی با محوریت بیمار بحث کنیم و متعین‌سازی‌ها و مفاهیم فعلی از مراقبت بیمارمحور را تضمین‌شده در نظر نگیریم.