اخلاق زیستی چیست؟

اخلاق زیستی

از دهۀ ۱۹۶۰ میلادی، آگاهی عمومی نسبت به مسائل اخلاقی در مراقبت‌ سلامت و علوم زیست‌پزشکی به شکل بی‌سابقه‌ای افزایش یافته ‌است. این آگاهی تا حدی حاصل پیشرفت‌های جدید و گاه انقلابی در علوم زیست‌پزشکی و پزشکی بالینی بوده است. دستگاه‌های دیالیز، دستگاه‌های تنفس مصنوعی و پیوند اعضا، امکان زنده نگه داشتن بیمارانی که در گذشته جانشان را از دست می‌دادند، فراهم کرده است.

طیف جدیدی از روابط والد و فرزندی به‌وسیلۀ لقاح مصنوعی و تکنیک‌های تولید‌مثلیِ مرتبط ممکن شده‌ است. به‌طور مثال، تولد کودکانی که از نظر ژنتیکی با زنی که آن‌ها را به دنیا می‌آورد ارتباطی ندارند. پیشرفت روش‌های نوین پیشگیری از بارداری، تست‌های پیش از تولد و امکان سقط جنینِ امن به زنان و زوجین حق انتخاب بیشتری دربارۀ تعداد و جنسیت فرزندانشان داده‌ است (اگر این موضوعات، دغدغۀ شما هم هست، این مطلب را ببینید: پاسخی به دغدغه‌های فعالان حوزۀ اخلاق پزشکی.)

پیشرفت‌های پیشگامانه در ژنتیک و امکان بهبود ژنتیکی نیز بُعد دیگری را به این انتخاب‌ها افزوده است. بااین‌حال پیشرفت فناوری را نمی‌توان تنها عامل افزایش علاقه‌مندی به مسائل اخلاقی در این حوزه دانست.

یکی از عوامل دیگر، نگرانی روز‌افزون دربارۀ اِعمال قدرت پزشکان و دانشمندان است که این مسئله، خود را در موضوعاتی مانند «حقوق بیماران» و حقوق جامعه -به‌عنوان یک کل- برای مشارکت در تصمیماتی که بر این گروه‌ها مؤثر است، نشان می‌دهد. این امر به‌ معنای آگاهی بیشتر از ماهیت ارزش‌مدارِ تصمیم‌گیری پزشکی است و مبنای این تصمیمات را به چالش می‌کشد. مثلاً در طی سه یا چهار دهۀ اخیر کاملاً روشن شده است که باید دربارۀ ادامه‌دادن استفاده از وسایل حمایت‌کنندۀ حیات برای بیماری که هرگز خودآگاهی‌اش را باز نخواهد‌ یافت، تصمیم گرفت. این یک تصمیم‌گیری فنی نیست که فقط پزشکان قادر به انجامش باشند؛ بلکه یک تصمیم اخلاقی است که ممکن است بیماران و سایر افراد درباره‌اش نظراتی داشته باشند که به‌اندازۀ نظر پزشک قابل‌دفاع باشد (برای مطالعۀ مفصّل‌تر در این‌باره، اینجا را ببینید).

وجود چنین موضوعات و انتخاب‌های اخلاقیِ جدیدی منجر به تولد حیطۀ مطالعاتی‌ای شد که امروزه با نام «اخلاق زیستی» شناخته می‌شود. این کلمه در ابتدا به‌ معنای امروزی‌اش مورد استفاده نبود. اولین بار ون رنسلار پاتر¹ این واژه را به‌عنوان «علم بقا²» در معنای زیست‌محیطی‌اش پیشنهاد کرد که مطابق با آن تعریف، اخلاق زیستیْ مطالعه‌ای میان‌رشته‌ای با هدف اطمینان از حفاظت از زیست‌کره بود (پاتر۱۹۷۰). بااین‌حال، این تعریف از واژۀ اخلاق زیستی‌ هرگز به‌طور گسترده مورد استفاده قرار نگرفت و در عوض، امروزه «اخلاق زیستی» به علاقۀ فزاینده نسبت به موضوعات اخلاقیِ برخاسته از مراقبت‌ سلامت و علوم زیست‌‌پزشکی اشاره دارد.

با وجود اینکه واژۀ «اخلاق زیستی» واژه‌ای جدید است و شهرتش را مدیون پیشرفت‌های اخیر در علوم زیست‌پزشکی می‌باشد، می‌توان آن را نسخه‌ای نوین از حیطۀ تفکر بسیار قدیمی‌تری به نام «اخلاق پزشکی» دانست. بی‌شک می‌توان اخلاق پزشکی را به‌عنوان زیرمجموعه‌ای از اخلاق زیستی به حساب آورد، اما در بسیاری جهات رویکرد این دو حوزه کاملاً متفاوت است.

با وجود اینکه واژۀ «اخلاق زیستی» واژه‌ای جدید است و شهرتش را مدیون پیشرفت‌های اخیر در علوم زیست‌پزشکی می‌باشد، می‌توان آن را نسخه‌ای نوین از حیطۀ تفکر بسیار قدیمی‌تری به نام «اخلاق پزشکی» دانست.

به‌طور سنتی اخلاق پزشکی در درجۀ اول بر رابطۀ پزشک-بیمار و فضایل یک پزشک خوب تمرکز دارد. همچنین دربار‌ۀ روابط همکاران در این حرفه بسیار دغدغه‌مند است، تاجایی‌که گاهی به نظر می‌رسد که مصداقی از سخن جورج برنارد شاو³ است که «همۀ حرفه‌ها توطئه‌ای علیه عوام‌اند».

در مقابل، اخلاق زیستی را می‌توان یک تخصص کاملاً انتقادی و متأملانه محسوب کرد. اخلاق زیستی به پرسش‌های اخلاقی در ابعاد رابطۀ پزشک-بیمار و رابطۀ پزشکان با یکدیگر محدود نمی‌شود و از جهات گوناگون از محدودۀ سنتی اخلاق پزشکی بسیار فراتر می‌رود. تفاوت نخست این است که هدف اخلاق زیستی، توسعه یا پایبندی به اصول یا مجموعه‌ای از دستورات نیست، بلکه این حیطه به‌ دنبال ایجاد فهمی بهتر از موضوعات است. تفاوت دوم مطرح می‌کند که این حیطه آماده است تا سؤالات فلسفی عمیقی را دربار‌ۀ ماهیت اخلاق، ارزش حیات، استلزامات شخصانیّت و اهمیت انسانیّت مطرح کند. و تفاوت سوم آنکه اخلاق زیستی به مسائل مربوط به سیاست‌گذاری عمومی و جهت‌گیری و کنترل علوم تجربی نیز می‌پردازد. طبق تمام این موارد، اخلاق زیستی یک حیطۀ مطالعاتی بدیع و متمایز است. بااین‌حال باید تاریخ آن را با تاریخ اخلاق پزشکی شروع کرد (دربارۀ اخلاق پزشکی، اینجا را ببینید).

اخلاق پزشکی و تفاوت آن با اخلاق زیستی

اخلاق پزشکی تاریخی طولانی و متنوع دارد (رایش ۱۹۹۵، ۱۴۳۹-۶۴۶). درحالی‌که گمان می‌شود که سرآغاز این حیطه در دوران بقراط در یونان باستان است، اما در واقع تاریخی بسیار کهن‌تر دارد. حتی جوامع قبیله‌ای بدون داشتن زبان نوشتاری، ارزش‌های نسبتاً مستحکمی داشته‌اند که ارائۀ خدمات سلامت توسط شمن‌ها⁴، جن‌گیرها، جادوگرها و علمای دینی را همانند ماماها، گیاه‌شناسان و شکسته‌بندها جهت می‌داده‌ است.

یکی از نخستین مقررات کتبی مربوط به اَعمال پزشکی، قوانین حمورابی⁵ است که حدود ۱۷۵۰ سال پیش از میلاد نوشته‌ شده‌ است. این قوانین شرط می‌کنند که اگر یک پزشک طی انجام عمل جراحی بر اشراف‌زادگان از نیشتر برنزی استفاده کند و موجب از دست رفتن چشم آنان و یا مرگشان شود، دست پزشک قطع خواهد شد (پریچارد ۱۹۶۹).

یکی دیگر از قوانین اولیۀ اخلاق پزشکی، در سنت‌های مذهبی نهفته شده است؛ برای مثال یک بنای یادبود در معبد اسکلپیوس⁶، به پزشکان توصیه می‌کند که «مانند خدا، به‌طور برابر ناجی بردگان، بینوایان، ثروتمندان و شاهزادگان باشید و به همۀ آن‌ها چنان کمکی را ارائه کنید که نسبت به برادرتان روا می‌دارید.» (اتزیونی ۱۹۷۳) و دعای روزانۀ یک پزشک که گاه به پزشک یهودی قرن دوازدهم، ابن میمون⁷، نسبت داده می‌شود (اما اکنون تصور می‌شود که مربوط به قرن هجدهم باشد) نه‌تنها «حرص کسب سود» را محکوم می‌کند بلکه «جاه‌طلبی برای شهرت و تحسین» را نیز ناروا می‌داند (ویچ ۱۹۸۹:۱۴).

اصول اخلاقی باستانی غالباً به شکلِ سوگندنامه بیان می‌شدند. معروف‌ترین سوگندنامۀ پزشکی در فرهنگ غربی، سوگندنامۀ بقراط است که عموماً آن را مربوط به قرن پنجم پیش از میلاد مسیح می‌دانند. و آن را به‌عنوان بنیان اصلی اخلاق پزشکی غرب در نظر می‌گیرند. علی‌رغم اقبال مداوم نسبت به این سوگندنامه، خاستگاه آن‌ در هاله‌ای از ابهام است. حدود ۵۰۰ سال پیش از میلاد مسیح، مکاتب پزشکی مختلفی به‌طور هم‌زمان وجود داشته‌اند و هر یک از آن‌ها باورهای پزشکی، فلسفی و دینی مختلفی را بازتاب می‌دادند. یکی از این مکاتب در جزیرۀ کوس⁸ توسط بقراطِ پزشک اداره می‌شد. مکتب بقراط مجموعۀ بزرگی از نوشته‌ها را دربارۀ پزشکی، علوم تجربی و اخلاق تولید کرده است. با وجودِ این، تاریخ دقیق سوگندنامه نامعلوم است و تألیفش از قرن ششم قبل از میلاد تا ابتدای عصر مسیح تخمین زده شده است (ادلشتاین ۱۹۶۷).

اهمیت این سوگندنامه در تاریخ اخلاق پزشکی غرب دوچندان است. این سوگندنامه با تصریح اینکه «من مطابق با ظرفیت و فهم خود، رژیم غذایی را جهت استفاده و سود بیماران استفاده خواهم کرد. اگر خطر و آسیبی آن‌ها را تهدید کند، تلاش می‌کنم تا از آن بپرهیزم»، اصول خیررسانی و شرنَرِسانی را مقرر می‌کند. بدان معنا که پزشکان باید به بیماران نفع برسانند و به‌دنبال اجتناب از آسیب باشند.

این سوگندنامه تجویز هرگونه معجون برای سقط جنین و هرگونه سم برای پایان دادن به حیات را محکوم می‌کند که این امر با آموزۀ مسیحیت دربارۀ حرمت حیات انسانی که اندیشۀ غالب در اخلاق پزشکی در دوران مسیحیت بوده‌ است، هم‌خوانی دارد.

به‌علاوه، این سوگندنامه تجویز هرگونه معجون برای سقط جنین و هرگونه سم برای پایان دادن به حیات را محکوم می‌کند که این امر با آموزۀ مسیحیت دربارۀ حرمت حیات انسانی که اندیشۀ غالب در اخلاق پزشکی در دوران مسیحیت بوده‌ است، هم‌خوانی دارد. جنبه‌های دیگر این سوگندنامه -ازجمله اینکه به معلم همچون والدین خود احترام بگذارد و «خود را با او [استاد م.] هم‌سرنوشت بداند و تحت شرایطی، وسایل ضروری زندگی او را تأمین کند»- کمتر در مباحثات جدید اخلاق پزشکی مورد اشاره قرار می‌گیرند.

درحالی‌که برخی دانشمندان بر این باورند که اهمیت فزایندۀ سوگندنامۀ بقراط با ظهور مسیحیت در ارتباط بوده است، سایرین دربارۀ این موضوع اختلاف‌نظر دارند و بیان می‌کنند که آن دسته از دستورات اخلاقی که پزشکی بقراطی و مسیحی بر اساسشان توسعه یافته‌اند، تفاوت‌ها و تنش‌های قابل‌توجهی با یکدیگر دارند. یکی از تفاوت‌های آشکار در تعهد مذهبی دو سنت نهفته است. بدین‌ترتیب، در زمان‌های متفاوت، اصلاحات گوناگونی ایجاد شدند تا سوگندنامۀ بقراط را برای مسیحیان قابل‌پذیرش کنند. یکی از اولین اصلاحات مربوط به قرن دهم یا یازدهم است. عنوان آن سوگندنامۀ اصلاح‌شده «سوگندنامۀ بقراط به‌نحوی‌که یک فرد مسیحی بتواند بدان قسم یاد ‌کند» بود. پزشکان مسیحی در این سوگندنامه دیگر به خدایان و الهه‌های یونان سوگند نمی‌خوردند (جونز ۱۹۲۴:۲۳).

شاید یکی از چشمگیرترین تأثیرات اخلاقی مسیحیت مربوط به تأکید آن بر عشق ورزیدن نسبت به همسایه و شفقت نسبت به بیمار باشد. نهادهای مذهبی مانند صومعه‌ها، شروع به تأسیس بیمارستان‌هایی برای بیماران و افراد بی‌بضاعت کردند و آموزه‌های مسیحی تأکید داشتند که پزشکان باید فضایل مهربانی و نیکوکاری را پرورش دهند. یک رساله که احتمالاً مربوط به قرن دوازدهم پس از میلاد است، به پزشکان توصیه می‌کند که «به‌منظورِ به دست آوردنِ منفعتْ درمان نکنند و به ثروتمندان بیش از فقرا، یا به اشراف بیش از رعایا توجه نکنند» (مک‌کینزی ۲۷: ۱۹۵۲) و توماس آکوییناس⁹ در قرن سیزدهم این مسئله را که یک پزشک هزینه‌ای بیش‌ازحد را درخواست کند یا از درمان رایگان بیماری که در صورت عدم درمان خواهد مُرد سر باز زند، گناه می‌دانست.

اگر طمع و عدم نیکوکاری در پزشکان گناه محسوب می‌شد، پس برای سایر اَعمال نیز چنین بوده است. ناواروس¹⁰، متشرع برجستۀ قرن شانزدهم، بیانیۀ روشنی را ارائه کرده که در آن به‌مرگی (اتانازی) را حتی اگر از سر دلسوزی انجام شود، گناه دانسته است. در این زمینه او با پیروی از اظهارنظر پیشین آگوستین قدیس¹¹ در «شهر خدا¹²» باور داشته است که مسیحیان نباید برای فرار از بیماری به خودکشی روی بیاورند. توماس آکوییناس نیز به‌مرگی را به علت غیرطبیعی بودن آن و همچنین گرفتن حق ویژۀ خداوند در عطا و بازپس‌گیری حیات منع می‌کرد.

وقتی به موضوع سقط جنین می‌رسیم که همچنان در دوران معاصر بخش محوری در مناظرات اخلاق زیستی است، جهت‌گیری تاریخی کلیسا دربارۀ آن تا حدی مبهم است. در‌حالی‌که در نوشته‌های دوران ابتدایی مسیحیت، این عمل طبق عرف محکوم‌ شده بود، اما نادرستی‌اش غالباً درجاتی داشت. متفکران گوناگونی، ازجمله توماس آکوییناس، به پیروی از ارسطو¹³، قائل بر این نکته بودند که فقط سقط جنینِ دارای روح قتل محسوب می‌شود و حضور روح را برای جنین مذکر از روز چهلم و برای جنین مؤنث از روز نَوَدُم بارداری می‌دانستند. به‌طورکلی این دیدگاه تا ۱۸۹۰ غالب بود تا آنکه پیوس نهم¹⁴، تمام سقط جنین‌ها را بدون در نظر گرفتن مرحلۀ رشد جنین، نوعی از قتل اعلام کرد.

طی چند هزار سال، بسیاری از گروه‌های مذهبی تلاش کرده‌اند تا به روش‌های گوناگونْ وظایف و فضایل اخلاقی اصلی پزشکان را صورت‌بندی کنند و پاسخ‌های خاص خود را دربارۀ مسائل اخلاق پزشکی بیان کنند. بدین‌ترتیب، کلیسای کاتولیک رومی تنها کلیسای مسیحی نیست که دربارۀ طیف وسیعی از مسائل اخلاقی دیدگاه‌های توسعه‌‌یافته‌ای دارد و تعدادی از کلیساهای پروتستان نیز دیدگاه‌های متمایزی را ارائه کرده‌اند.

علاوه‌بر‌این، بی‌شک آموزه‌های دینی غیر‌مسیحی گسترده‌ای نیز وجود دارد؛ برای مثال، اخلاق پزشکی یهودی و اسلامی نیز وظایف و مسئولیت‌های پزشکان یهودی و مسلمان را صورت‌بندی می‌کنند و در شرق آسیا و شبه‌قارۀ هند، سنت‌های اخلاق پزشکی با تائوئیسم¹⁵، کنفوسیونیسم¹⁶، بوداییسم¹⁷، شینتونیسم¹⁸ و هندوئیسم¹⁹ درهم‌آمیخته است.

طی قرن‌ها دست‌اندرکاران پزشکی دربارۀ کیفیات پزشک فضیلت‌مند -خصوصاً در ارتباط با بیمار- تامل کرده‌اند. درحالی‌که این اندیشه‌ها به‌طور معمول با گرایش‌ها و آموزه‌های مذهبی غالب گره خورده‌ بودند، تغییراتی در قرن هفدهم و هجدهم در آن‌ها پدید آمده است. جان گریگوری²⁰، پزشک و فیلسوف برجستۀ اسکاتلندی قرن هجدهم، با تکیه بر فلسفه‌های غالب در عصر روشنگری، دیدگاه خود دربارۀ پزشکان را صورت‌بندی کرد که مطابق آن پزشکان می‌بایست «هم‌درد» می‌بودند؛ مفهومی که توسط فیلسوف اسکاتلندی، دیوید هیوم²¹ توسعه یافته بود.

به‌بیان‌دیگر، پزشکان باید «آن‌گونه حساسیت قلبی را پرورش دهند که ما را در برابر پریشانی‌های مخلوقات هم‌نوع خود حساس کند و در پی‌اش ما را به قوی‌ترین شکل برانگیزد تا در جهت رفع آن‌ها برآییم.» (گریگوری ۱۸۱۷:۲۲)

تأملات گریگوری دربارۀ نقش پزشک و رابطۀ پزشک-بیمار امروزه هنوز آموزه‌هایی قابل‌اتکا محسوب می‌شوند. او احتمالاً نه‌تنها اولین پزشکی بود که در پیِ ایجاد یک مبنای اخلاقی جهان‌شمول برای اخلاق پزشکی بود، بلکه شاید دیدگاه او دربارۀ نقش محوریِ هم‌دردی و مراقبت در رابطۀ پزشک-بیمار یکی از اولین صورت‌بندی‌های «اخلاق مراقبت» باشد. در سالیان اخیر، رویکردهای مراقبت‌محور در اخلاق نقش مهمی در رویکردهای اخلاق زنانه‌نگر و پرستاری بازی کرده‌اند.

اخلاق پرستاری و ارتباطش با اخلاق زیستی

اخلاق پزشکی تنها منبع اخلاق مرتبط با مراقبت سلامت نبوده‌ است. سرآغاز پرستاریِ ‌حرفه‌ای در قرن نوزدهم در انگلستان بود که در آن زمان فلورانس نایتینگل²² اولین مدرسۀ پرستاری را تأسیس کرد و برخی قواعد اخلاقی را در پرستاری پایه نهاد که برای مدتی طولانی به حرفۀ پرستاری شکل داد. در نظر نایتینگل تأکید بر شخصیت پرستار بود؛ به‌گونه‌ای که فراتر از هر چیز، یک پرستار خوب باید یک زن خوب باشد.

اکثریت قریب‌‌به‌اتفاق پرستاران را زنان تشکیل داده و تا گذشته‌ای نزدیک، اغلب پزشکان مرد بوده‌اند. جای تعجبی ندارد که روابط بین پزشکان و پرستاران نشان‌دهندۀ نقش‌های مختلف زنان و مردان و جایگاه نسبی آنان در جامعه است.

در اوایل دهۀ ۱۸۹۰، پرستاران به‌‌طور جدی شروع به طرح موضوعات اخلاقی در پرستاری کردند. در ۱۸۹۹، شورای بین‌المللی پرستاران دایر شد و ژورنال‌های تخصصی مثل مجلۀ پرستاری آمریکا²³ به ‌وجود آمد. در سال ۱۹۰۱ ایزابل همپتون راب²⁴، یکی از پیشگامان پرستاری در آن زمان، یکی از نخستین کتاب‌ها را در زمینۀ اخلاق پرستاری به نام «اخلاق پرستاری برای بیمارستان‌ها و استفادۀ خصوصی²⁵» به رشتۀ تحریر درآورد.

اکثریت قریب‌‌به‌اتفاق پرستاران را زنان تشکیل داده و تا گذشته‌ای نزدیک، اغلب پزشکان مرد بوده‌اند. جای تعجبی ندارد که روابط بین پزشکان و پرستاران نشان‌دهندۀ نقش‌های مختلف زنان و مردان و جایگاه نسبی آنان در جامعه است. یکی از مصادیق این تفکیک جنسیتی در مشاغل این بود که وظیفۀ اصلی پرستاران مرتبط با پزشکان است و نه بیماران. مصداق دیگر این بود که پرستاران باید از همکاران پزشک خود اطاعت مطلق داشته باشند. یکی از پیشگامان پرستاری در آمریکا در سال ۱۹۱۷ بیان می‌کند که «اولین و مفیدترین انتقادی که من از یک پزشک دریافت کردم، هنگامی بود که او به من گفت من قرار است صرفاً یک ماشین هوشمند برای اجرای دستورات او باشم.» (داک ۳۹۴: ۱۹۱۷)

این دیدگاه که وظیفۀ اصلی پرستاران نسبت به پزشکان است تا دهۀ ۱۹۶۰ غالب بود و همچنان خودش را در نسخۀ ۱۹۶۵ قانون بین‌المللی اخلاق پرستاری نشان می‌داد. در بند هفت این قانون آمده است: «پرستار موظف است دستورات پزشک را هوشمندانه و وفادارانه انجام دهد.» احیای تفکر زنانه‌نگر در اواخر دهۀ ۱۹۶۰ با افزایش خودآگاهی و خودابرازی پرستاران همزمان شد و در ۱۹۷۳ طبق قوانین شورای بین‌المللی پرستاران «وظیفۀ اصلی» پرستاران دیگر نسبت به پزشکان نبود، بلکه نسبت به بیماران (نسبت به افرادی که نیاز به مراقبت‌های پرستاری دارند) بود.

این پرسش‌گریِ پرستاران دربارۀ نقش سنتی خود و رابطه‌شان با پزشکان و بیماران در نهایت با حرکت فیلسوفان زنانه‌نگر همراه شد و دیدگاه سنتی اخلاق (که مردسالارانه بود) را به‌عنوان اصول یا قواعدی انتزاعی، بی‌طرفانه و جهان‌شمول به چالش کشید. به‌جای این فهمِ مرسوم از اخلاق، فلاسفۀ زنانه‌نگر مانند نل نادینگ²⁶، تصوری از اخلاق ارائه دادند که به‌عنوان محصولی از مراقبت و مسئولیت بود که از روابط شخصی ناشی می‌شد.

فیلسوفان و پرستاران تلاش کردند تا بر مبنای این رویکرد «زنانه» در اخلاق، اصول اخلاقی جدیدی را بر اساس مفهوم مراقبت برای پرستاران ایجاد کنند. جین واتسون²⁷، پرستار و مدافع برجستۀ اخلاق مراقبت در پرستاری، دیدگاه نادینگ را مبنی بر اینکه اخلاق مراقبت «ما را به افرادی که به آن‌ها خدمت می‌کنیم متصل می‌کند، و نه به قوانینی که از طریقش خدمت می‌رسانیم» درمورد پرستاری به کار بست.

اخلاق زیستی نوین

شاید نخستین اثر نوین اخلاق زیستی را بتوان کتاب «اخلاق و پزشکی» جوزف فلچر²⁸ دانست که در ۱۹۵۴ منتشر شد. فلچر، الهیات‌شناس آمریکایی بود که رویکرد بحث‌‌برانگیز «اخلاق موقعیت²⁹» او، نسبت به دیدگاه سنتی مسیحی، اشتراکات بیشتری با «اخلاق پیامدگرا³⁰» داشت. با آنکه فلچر در ابتدا برای برانگیختن بحث دربارۀ مسائل اخلاق در پزشکی تلاش بسیار کرد، اما در دهۀ ۱۹۶۰ بود که اخلاق زیستی حقیقتاً به‌عنوان یک حیطۀ مطالعاتی شکل گرفت. در این بازۀ زمانی تغییرات مهم فرهنگی و اجتماعی زیادی رخ داد.

جنبش حقوق مدنی بر مسائل عدالت و نابرابری تمرکز کرده بود؛ فاجعۀ موشکی کوبا و جنگ ویتنام منجر به پرسش مجدد دربارۀ جنگ و سلاح‌های هسته‌ای شد. بازخیزش جنبش زنانه‌نگری همراه با در دسترس بودن سقط‌ جنین ایمن و پیشرفت شیوه‌های نوین ضدبارداری، پرسش‌هایی را دربارۀ حقوق تولیدمثلی زنان افزایش داد. در اواخر ۱۹۶۰ و اوایل ۱۹۷۰، مقامات دانشگاه توسط دانشجویان محاصره شدند، که در ابتدا حرکتی در مخالفت با جنگ ویتنام بود اما بعداً علاوه‌برآن، خواستار این شدند که دوره‌های آنان با مسائل اجتماعی روز مرتبط باشد.

این تغییرات بر فلسفه نیز اثرگذار بود و موجب علاقه‌مندی مجدد به اخلاق هنجاری و کاربردی شد. درحالی‌که در طول دهۀ ۱۹۶۰، باور غالب میان فلاسفۀ اخلاق انگلیسی‌زبان آن بود که فلسفه بیش از پرداختن به موضوعات عملی با تحلیل اصطلاحات اخلاقی سروکار دارد، این رویه در دهۀ ۱۹۷۰ شروع به تغییر کرد. فلاسفۀ اخلاق به‌طور فزاینده‌ای شروع به تمرکز بر مسائل عملی اخلاق مثل سقط جنین، به‌مرگی، اخلاق جنگ و مجازات اعدام، تخصیص منابع پزشکی کمیاب، حقوق حیوانات و… کردند. آن‌ها مکرراً این جرئت را به خود می‌دادند که چیزهایی را زیر سؤال ببرند که قبلاً مورد سؤال واقع نشده‌ بودند. ازآنجاکه برخی از این مسائل به اقدامات مراقبت‌های سلامت و زیست‌شناختی مربوط بودند، این جنبش در فلسفه به اخلاق زیستی کمک کرد که به‌عنوان یک رشتۀ انتقادی پایه‌گذاری شود.

نیروی جنبشی اصلی دیگر که در رشد این حیطه مؤثر بود، پیشرفت فناوری‌های جدید پزشکی بود که سؤالاتی را مطرح کرد که پیش از آن نیاز نبود کسی به آن‌ها پاسخ دهد. یکی از اولین مسائل اخلاق زیستی در آمریکا که به‌شدت مورد بحث واقع شد، این امر را به‌خوبی نشان می‌دهد. اولین دستگاهی که می‌توانست مبتلایان به نارسایی کلیه را دیالیز کند، جان بیمارانی را نجات داد که در صورت نبود آن دستگاه طی چند روز از بین می‌رفتند. اما دستگاه‌ها بسیار گران‌قیمت بودند و تعداد افراد مبتلا به بیماری‌های کلیوی بسیار بیشتر از دستگاه‌های دیالیز بودند. در ۱۹۶۲ مرکز کلیۀ مصنوعی در سیاتل واشنگتن، یک کمیته تشکیل داد تا تعدادی از بیماران را برای درمان انتخاب کند. تصمیم‌گیری‌های این کمیته دربارۀ مرگ ‌و ‌زندگی بیماران موجب شد که نام «کمیتۀ خدا» را برای آن انتخاب کنند و نگاه‌ها بر معیارهای مورداستفادۀ این کمیته متمرکز شود.

یک مطالعه نشان داد که در تصمیمات این کمیته نسبت به افرادِ هم‌سطح از طبقۀ اجتماعی و نژادی سوگیری‌هایی وجود دارد و این مسئله موجب شد تا بحث‌های بیشتری دربارۀ بهترین راه‌‌حل موجود برای حل چنین مسائلی انجام شود.

یکی از معروف‌ترین پیشرفت‌های پزشکی این دوره، اولین عمل پیوند قلب بود که توسط جراحی از آفریقای جنوبی به نام کریستیان برنارد³¹ در ۱۹۶۷ انجام شد. مرگ بیمار در ۱۸ روز بعد، نتوانست روحیۀ کسانی را که به استقبال دوران جدیدی در پزشکی، هرچند به همراه دوراهی‌های اخلاقی‌اش، می‌رفتند خراب کند.

اگرچه توانایی دستگاه‌های تنفس مصنوعی و دیگر فناوری‌های قدرتمندِ طولانی‌کنندۀ حیات موجب پدید آمدن سؤالاتی دربارۀ زمان اعلام مرگ یک بیمار شد، اما همچنین سؤالاتی دربارۀ محدودیت‌های مناسب استفاده از این فناوری را در تلاش برای نجات دادن یا طولانی کردن عمر بیمار مورد توجه قرار داد.

توانایی انجام پیوند قلب به پیشرفت دستگاه‌های تنفس مصنوعی مربوط می‌شد که در دهۀ ۱۹۵۰ به بیمارستان‌ها وارد شده بود. این دستگاه‌ها می‌توانست زندگی‌های زیادی را نجات دهد، اما همۀ افرادی که قلبشان به‌واسطۀ آن به تپیدن ادامه می‌داد، سایر عملکردهای قابل‌توجه دیگر را نشان نمی‌دادند. در برخی موارد مغز آنان به‌طور کامل از کار افتاده بود. پی‌بردن به این نکته که این بیماران می‌توانند منبعی برای پیوند اعضا باشند، به تشکیل کمیتۀ «مرگ مغزی هاروارد³²» و توصیه‌های بعدی آن مبنی بر اینکه «فقدان فعالیت قابل تشخیص سیستم عصبی مرکزی» باید به‌عنوان «یک معیار جدید برای مرگ» باشد منتهی شد (روتمن ۱۹۹۱). این توصیه پس از مدتی با اصلاحاتی، تقریباً در همه‌‌جا به کار بسته شد.

اگرچه توانایی دستگاه‌های تنفس مصنوعی و دیگر فناوری‌های قدرتمندِ طولانی‌کنندۀ حیات موجب پدید آمدن سؤالاتی دربارۀ زمان اعلام مرگ یک بیمار شد، اما همچنین سؤالاتی دربارۀ محدودیت‌های مناسب استفاده از این فناوری را در تلاش برای نجات دادن یا طولانی کردن عمر بیمار مورد توجه قرار داد. با وجود اینکه عموماً پذیرفته شده بود که بیماران واجد صلاحیت نباید مخالف با خواستۀ خود درمان شوند، اما شرایط برای بیماران فاقد صلاحیت هنوز کاملاً واضح نبود. این نه‌تنها در مورد بیمارانی که به موجب ناخوشی، تصادف یا بیماری دچار فقدان صلاحیت می‌شدند، بلکه برای درمان بیماران شدیداً ناتوان یا نوزادان نارس تازه‌ متولد‌ شده نیز صدق می‌کرد. سؤال را می‌توان با زبانی ساده چنین بیان کرد: اگر یک بیمار نتواند «نه» بگوید، آیا این شرایط همواره بدین معنا است که حیات او، حتی اگر امید برگشتش بسیار ضعیف باشد، باید تا هر زمان که امکان‌پذیر باشد ادامه یابد؟

در ۱۹۷۳ دو متخصص اطفال در یک مجلۀ پیشگام آمریکایی به نام ژورنال پزشکی نیوانگلند دربارۀ دوراهی‌های اخلاقی که این دو در پرورشگاه‌های مراقبت ویژه با آن روبه‌رو بودند، مطالعه‌ای را منتشر کردند (داف و کمپبل ۱۹۷۲). نویسندگان این مطالعه، ریموند داف و ای.جی.ام. کمپبل، فکر نمی‌کردند که ضرورتی وجود داشته باشد که همۀ نوزادان شدیداً ناخوش یا ناتوان درمان‌های طولانی‌کنندۀ حیات را دریافت کنند. آن‌ها شکستن «سکوت عمومی و حرفه‌ای دربارۀ یک تابوی بزرگ» را امری مهم می‌شمردند و نشان دادند که از ۲۹۹ نوزاد در پرورشگاه‌های مراقبت‌های ویژه، ۴۳ نفرشان در نتیجۀ تصمیم به عدم درمان جان باختند. سؤال محوری این بود که آیا این تصمیمات مبنی بر عدم درمان از نظر قانونی و اخلاقی تصمیماتی صحیح‌ به شمار می‌آیند یا نه.

سؤالات دربارۀ محدودیت درمان کسانی که در تصمیم‌گیری برای خود ناتوان‌اند، نه‌تنها در ایالات متحدۀ آمریکا که در باقی کشورها نیز رو به افزایش بود. برای مثال، پزشکان استرالیایی و بریتانیایی شروع به انتشار دیدگاه‌های خود دربارۀ عدم درمان انتخابی کودکان متولدشده با اسپینا بیفیدا کردند و در نتیجه، در مناظرۀ جاری دربارۀ مناسب بودن «کیفیت حیات» یا رویکرد «تقدس حیات» در انجام اعمال پزشکی مشارکت کردند (کوس و سینگر ۱۹۸۵).

تنها در ۱۹۷۶ بود که یک پروندۀ مهم در ایالات متحدۀ آمریکا -مربوط به کارن آن کوئینلان³³– از این دیدگاه حمایت کرد که وظیفه قانونی پزشکان تحت هر شرایطی طولانی کردن حیات را ایجاب نمی‌کند. کارن آن کوئینلان، از ۱۹۷۵ به کما رفته بود و برای تنظیم تنفسش به یک دستگاه تنفس مصنوعی متصل بود. شرایط او تحت عنوان «وضعیت نباتی مزمن دائمی» توصیف می‌شد. هنگامی که پزشک معالج از پیروی از خواستۀ خانواده بیمار مبنی بر جدا کردن دستگاه تنفس مصنوعی از کارن خودداری کرد، پرونده در دادگاه عالی نیوجرسی مطرح شد و دادگاه حکم کرد که اقدامات حمایت‌کنندۀ حیات می‌توانند قطع شوند، بدون آنکه پزشک معالج به قتل غیرقانونی متهم شود.

می‌توان از این مورد برای تفکّر دربارۀ بسیاری از موضوعات مرتبط با تصمیمات پزشکی دربارۀ پایان حیات در آینده بهره برد؛ مثلاً ارتباط اخلاقی و قانونی تمایز میان وسایل رایج و غیررایج درمان، نقش والدین یا قیِّم در تصمیمات پزشکی دربارۀ پایان حیات، اعتبار خواسته‌هایی که پیش‌تر توسط بیمار دربارۀ درمان حمایت‌کنندۀ حیات بیان شده است؛ درحالی‌که او درحال‌حاضر فاقد صلاحیت است و مواردی نظیر این‌ها.

تاکنون موضوعات اخلاقی مهمی در ایالات متحدۀ آمریکا دربارۀ اخلاق پژوهش بر انسان توسط نویسندگانی مانند هنری کی. بیچر³⁴ مطرح شده است. اکنون آشکار شده است که بیماران بیمارستان یهودی بیماری‌های مزمن بروکلین بدون رضایت مورد تزریق سلول‌های سرطانی زنده قرار گرفتند. همچنین از ۱۹۶۵ تا ۱۹۷۱ ویروس هپاتیت به کودکان عقب‌ماندۀ ذهنی در بیمارستان ایالتی ویلوبروک در نیویورک تلقیح شد و نیز مطالعه‌ای که برای تعیین «سیر طبیعی» سیفیلیس در مردان سیاه‌پوست درمان‌نشده انجام گرفت و تا اوایل دهۀ ۱۹۷۰ در تاسکگی در ایالت آلاباما ادامه داشت.

توجه عمومی به این موارد منجر به تغییرات مهمی در نظارت بر پژوهش‌های پزشکی شد، به‌گونه‌ای که این بررسی‌ها امروزه توسط مؤسساتی در آمریکا هدایت می‌شوند. در ۱۹۷۳ کنگرۀ ایالات متحدۀ آمریکا «کمیتۀ ملی حفاظت از آزمودنی‌های انسانی در پژوهش‌های زیست پزشکی و رفتاری³⁵» را تأسیس کرد که اعضای آن وظیفۀ تدوین مقرراتی را داشتند که از حقوق و مصالح آزمودنی‌های پژوهش محافظت کند.

با وجود آنکه نقش این کمیته موقتی بود، اثراتش چنین نبودند. اکثر توصیه‌های این کمیته به‌عنوان قوانین تنظیمی درآمدند و یکی از گزارش‌های آن، یعنی گزارش بلمونت، واضحاً اصولی را صورت‌بندی کردند که مطابق دیدگاه این کمیته می‌بایست بر پژوهش‌ها حاکم باشند: احترام به اشخاص، خیررسانی و عدالت. این اصول پس از اعلام در گزارش بلمونت با ورود به یکی از متن‌های بسیار شناخته‌شدۀ اخلاق زیستی به نام اصول اخلاق زیست‌پزشکی در اخلاق زیستی تأثیرگذار بوده‌اند (بوشام و چیلدرز ۲۰۰۹).

از اواخر دهۀ ۱۹۶۰، مسائل اخلاقی در پزشکی، پژوهش و علوم مراقبت سلامت منجر به تأسیس اولین نهادها و مراکز اخلاق زیستی در ایالات متحدۀ آمریکا شد. یکی از شناخته‌شده‌ترین این مراکز –مؤسسۀ جامعه، اخلاق و علوم تجربی (Hastings Center)³⁶– توسط دنیل کالاهان و ویلارد گیلین³⁷ در ۱۹۶۹ تأسیس شد و نشریۀ آن «گزارش مرکز هیستینگز» یکی از اولین نشریاتی بود که منحصراً به رشتۀ نوظهور اخلاق زیستی توجه داشت.

اخلاق زیستی تقریباً از آغاز به‌عنوان یک مجموعۀ میان‌رشته‌ای فعالیت کرده است. درحالی‌که اخلاق، قلمروی تقریباً انحصاری فلاسفۀ اخلاق و متفکرین مذهبی بود، اخلاق زیستی نه‌تنها از مرزهای پزشکی، پرستاری و علوم زیست‌پزشکی گذشت، بلکه به قلمروی حقوق، اقتصاد و سیاست‌گذاری عمومی نیز وارد شد. از آن زمان، اخلاق زیستی مطابق با این مفهوم گسترده و میان‌رشته‌ای، به‌عنوان یک حیطۀ مطالعاتی و آموزشی، ابتدا در ایالات متحدۀ آمریکا و سپس در بسیاری از کشورهای دیگر تثبیت شده است.

امروزه این رشته در مقطع کارشناسی و تحصیلات عالی در دانشگاه‌ها تدریس می‌شود و بسیاری از دانشکده‌های پزشکی و پرستاری این حیطه را به‌عنوان یک بخش جدایی‌ناپذیر از کوریکولوم خود می‌دانند. امروزه تعداد زیادی از مراکز پژوهشی اخلاق زیستی در سراسر دنیا وجود دارند و متخصصان اخلاق زیستی اغلب به کمیته‌های دولتی، نهادهای قانون‌گذار و سازمان‌های تخصصی مشورت می‌دهند. بسیاری از کشورها انجمن‌های اخلاق زیستی خودشان را دارند و انجمن بین‌المللی اخلاق زیستی (IAB)، متخصصان اخلاق زیستی را از تمام نقاط جهان با یکدیگر ارتباط می‌دهد. تعدادی از ژورنا‌ل‌های پژوهشی پرارجاعِ اخلاق زیستی در قاره‌های مختلف منتشر می‌شوند و این‌ روزها کنگره‌های بین‌المللی اخلاق زیستی پدیده‌ای رایج‌اند. به‌طور خلاصه، گرچه اخلاق زیستی در ایالات متحدۀ آمریکا ظهور کرد، اما اکنون یک حیطۀ مطالعاتی جهانی است.

اخلاق زیستی امروزه حتی بیش‌ازپیش جهانی شده است. همان‌طور که مایکل سلجلید³⁸ بیان می‌کند، ۹۰% منابع پژوهش پزشکی خرج بیماری‌هایی می‌شوند که ۱۰% از بار جهانی بیماری‌ها را به خود اختصاص می‌دهند، و این بیماری‌ها مربوط به مردم کشورهای ثروتمندند. این مسئله تا حدی بدین دلیل است که شرکت‌های داروسازی تمایلی ندارند برای مردمی دارو تولید کنند که توانایی خرید آن را ندارند. و علت دیگر، این است که کشورهای ثروتمند با صرف بودجۀ تحقیقات دولتی به دنبال یافتن درمان بیماری‌هایی‌اند که شهروندان خودشان را درگیر کرده ‌است. در نتیجه، تحقیقاتِ نسبتاً کمی دربارۀ درمان بیماری‌هایی که کشورهای فقیر را درگیر می‌کند وجود دارد.

این واقعیت به‌خودیِ‌خود یک پرسش اخلاقی را ایجاد می‌کند که آیا مردم کشورهای ثروتمند، از طریق دولت یا انسان‌دوستی شخصی تعهدی برای رفع این عدم تعادل دارند؟ بیل و ملیندا گیتس³⁹ به وضوح به این امر باور دارند. وبسایت بنیاد گیتس می‌گوید که یکی از مهم‌ترین ارزش‌های آنان این است که «همۀ زندگی‌ها، فارغ از اینکه در کجا در جریان‌ است، از ارزش یکسانی برخوردارند.» و پژوهش‌هایی که توسط این بنیاد تأمین بودجه می‌شود، برای یافتن درمان بیماری‌هایی همچون مالاریا است که سالانه جان میلیون‌ها نفر را تقریباً به‌طور کامل در کشورهای درحال‌توسعه می‌گیرد.

اما در خود اخلاق زیستی نیز این مشکل نسبت ۱۰/۹۰ وجود دارد. در واقع از دهۀ ۱۹۹۰ احتمالاً حتی کمتر از ۱۰% فعالیت‌های متخصصان اخلاق زیستی به ۹۰% بار جهانی بیماری‌ها تمرکز داشته است. این نسبت اکنون در حال تغییر است. پیشرفت اخلاق زیستی جهانی نامژورنالی است که به مسائل اخلاق زیستی مربوط به کشورهای درحال‌توسعه اختصاص دارد و نمونه‌ای از این تغییرات است. انجمن بین‌المللی اخلاق زیستی (IAB) برای تشویق گسترش اخلاق زیستی در کشورهای درحال‌توسعه تلاش واضحی انجام داده است.

امروزه به مسائل اخلاق زیستی که از بیماری‌های عفونی، مانند ایدز، ناشی می‌شوند توجه بیشتری می‌شود. همچنین در ویراست جدید کتاب بلک‌ول در باب فلسفه (که این متن از فصل ۱ همین کتاب ترجمه شده است)، تعداد مقالات مرتبط با مسائل اخلاق زیستی جهانی و مخصوصاً موضوعات مرتبط با کشورهای در‌حال‌توسعه، افزایش یافته است. متأسفانه این واقعیت وجود دارد که اکثر مقالات این کتاب همچنان به مسائل مربوط به اخلاق زیستی در کشورهای ثروتمند می‌پردازند. این موارد نشانگر وضعیت امروزۀ اخلاق زیستی است که اگرچه در مسیر درستی حرکت می‌کند، اما در جایی که به افزایش تمرکز بر مشکلات خارج از کشورهای ثروتمند مربوط می‌شود، حرکت آهسته‌ای دارد و هنوز تعداد افراد کمی در کشورهای درحال‌توسعه وجود دارند که در حوزۀ اخلاق زیستی و نوشتن دربارۀ مسائل اخلاقی که کشورشان با آن روبه‌روست، فعال باشند.

منابع:

Beauchamp, T. L. and Childress, J. F. (2009) [1979]. Principles of Biomedical Ethics, 6th edn. New York: Oxford University Press

Beecher, H. K. (1966). Ethical and clinical research. New England Journal of Medicine 27

۱۳۵۴–۶۰٫ Dock, S. (1917). The relation of the nurse to the doctor and the doctor to the nurse. American Journal of Nursing 17

Duff, R. S. and Campbell, A. G. M. (1973). Moral and ethical problems in the special-care nursery. New England
Journal of Medicine 279: 890–۴

Edelstein, L. (1967). The Hippocratic Oath: text, translation and interpretation. In O. Temkin and C. L. Temkin (eds.), Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein. Baltimore, MD: Johns Hopkins Press, pp. 3–۶۳

Etziony, M. B. (1973). The Physician’s Creed: An Anthology of Medical Prayers, Oaths, and Codes of Ethics Writtenby Medical Practitioners Throughout the Ages. Springfield, IL: Charles C. Thomas

Fletcher, J. (1954). Morals and Medicine: The Moral Problems of the Patient’s Right to Know the Truth, Contraception, Artificial Insemination, Sterilization, Euthanasia. Boston: Beacon

Gregory, J. (1817). Lectures and Duties on the Qualifications of a Physician. Philadelphia: M. Carey

Jones, W. H. S. (1924). The Doctor’s Oath: An Essay in the History of Medicine. New York: Cambridge University Press

Kuhse, H. and Singer, P. (1985). Should the Baby Live? The Problem of Handicapped Infants. Oxford: Oxford University Press

MacKinney, L. C. (1952). Medical ethics and etiquette in the early Middle Ages: the persistence of Hippocratic ideals. Bulletin of the History of Medicine 26: 1–۳۱

Noddings, N. (1984). Caring: A Feminine Approach to Ethics and Moral Education. Berkeley: University of California Press

Potter, V. R. (1970). Bioethics, science of survival. Biology and Medicine 14: 127–۵۳

Pritchard, J. B. (1969). Ancient Near Eastern Texts Relating to the Old Testament, 3rd edn. Princeton, NJ: Princeton University Press

Reich, W. T. (ed.) (1995). Encyclopedia of Bioethics. London: Simon & Schuster and Prentice Hall International

Robb, I. H. Hampton (1901). Nursing Ethics for Hospitals and Private Use. Cleveland, OH: J. B

Savage

Rothman, D. (1991). Strangers at the Bedside. New York: Basic Books

Veatch, R. M. (1989). Medical Ethics. Boston: Jones and Bartlett

Watson, J. (1988). Introduction: an ethic of caring/curing/nursing qua nursing. In J. Watson and M. A. Ray (eds.), The Ethics of Care and the Ethics of Cure: Synthesis in Chronicity. New York: National League for Nursing